急似性胆源性胰腺炎急诊内镜.pptVIP

急性胆源性胰腺炎急诊内镜治疗的临床研究 主任医师 何正在 急性胆源性胰腺炎（ABP）是急性胰腺炎中最常见的类型，在国内占急性胰腺炎年发病人数的15%-50%，病死率达20%-35%[1]。近年来治疗性逆行胰胆管造影（ERCP）已成为治疗ABP的有效手段。 我院2006年1月至2010年4月收治82例ABP患者，对其进行ERCP、内镜下乳头括约肌切开术（EST）、鼻胆管引流术（ENBD）、胆总管取石术取得满意疗效。现报道如下： 资料与方法 一般资料 82例患者结合病史、症状、体征、生化、B超及CT检查，按2004年中华医学会消化病分会胰腺疾病学组制定的标准[2]诊断。其中男50例，女32例，年龄25-78岁，平均52.3岁。起病时间5-82小时。 重型急性胰腺炎（SAP）15例，轻型急性胰腺炎（MAP）67例。合并高血压病29例，高血糖18例，心电图改变12例。患者上腹痛、血清淀粉酶、脂肪酶活性大于正常值的3倍以上，B超、CT或MRI提示胆管结石或胆总管直径8mm，胰腺肿大或胰周脂肪间隙、肾前筋膜毛糙等。 设备与器械 治疗方法 所有患者入院后均接受胰腺炎的内科常规综合治疗，包括禁食、胃肠减压、应用抗生素、抑制胰酶和胃酸分泌等综合措施。于入院24-72h内接受内镜诊治， 常规术前用药、吸氧，在生命监测仪监测下先行ERCP，了解胆道病变及结石情况后行EST，用取石网篮、球囊取石，如结石较硬且直径1.5cm时，先予内镜下机械碎石后再取石，若当结石嵌顿于乳头部时，使用针式乳头切开刀在乳头隆起明显处切开乳头括约肌，再用拉式切开刀酌情扩大切口。 对结石不能一次取净，患者一般情况较差不能耐受急诊取石，则在术后放置鼻胆管引流（ENBD），以后每天用庆大霉素冲洗鼻胆管，放置时间3-8d。 结 果 82例患者80例成功完成ERCP、EST、ENBD，成功率97.6%。其中行ERCP一次成功54例，行二次ERCP治疗21例，3次ERCP治疗5例。82例患者中56例胆总管结石，13例胆总管下段狭窄，11例有乳头部结石嵌顿，用针形刀行开窗法EST。 有9例插管困难，导丝反复进入胰管3次以上，采用经胰管预切开术后成功施行EST。 本组发现乳头旁憩室28例。有3例患者在施行EST2-5天后，发生迟发性十二指肠乳头括约肌切口出血，经局部喷洒，切口旁组织内注射1:10000肾上腺止血，并发症发生率为3.7%， 本组2例插管失败转外科手术。未发现其它相关并发症，无死亡病例。所有患者在治疗后腹痛症状显著减轻。住院时间6-37d，平均（16.35±2.56）d。 讨 论 急性胆源性胰腺炎发病机制目前认为结石等因素导致十二指肠壶腹梗阻、高压胆汁流至胰管，激活胰酶，或因胰管开口被胆石压迫、排石过程中损伤乳头使其充血水肿，Oddis括约肌痉挛阻塞所致 对于ABP患者是否应行ERCP，以往有些争议，现在已被广泛认同。持反对意见者认为ERCP可能引起胰腺炎继发感染，加重胰腺炎。近十年来，众多研究已对疑有胆源性胰腺炎患者实行早期（发病后24-72h内）检查及治疗达成共识[3]。 治疗性ERCP可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发，疗效明显优于传统常规治疗。本组82例患者（其中SAP15例）均治疗成功，但目前在治疗的时机还存在争议。 有学者比较了重症ABP24h内行ERCP与先保守治疗，72h内再行ERCP的治疗效果后，推荐ABP发病后24h内确诊后应立即行ERCP+EST，可以降低并发症的发生率和死亡率[4]。我们治疗的体会也是认为ERCP越早越好。 本组有28例合并有乳头旁憩室，提示十二指肠乳头旁憩室，可能为不可忽视的发病因素。 在施行ERCP时，常发现十二指肠乳头水肿明显，部分乳头开口辨认困难，尤其是合并糖尿病时（本组18例），组织脆易出血，增加了手术难度。在选择性插管困难时，应仔细辨明乳头开口，估计胆总管走行，轻柔沿胆管方向插管。 插管时如导丝反复进入胰管3次以上者，胆管与十二指肠之间所成夹角可能较小，成功插入胆管难度较大，此时可沿导丝放置弓形刀进入胰管，以单纯切割电流，向乳头11点方向切开十二指肠乳头括约肌，然后选用切开刀或造影导管寻找胆管开口（经胰管乳头括约肌预切开术），施行ENBD。本组有9例采用此法成功进行EST及ENBD。 对于胆总管下端结石嵌顿乳头部，成功插入胆管难度较大时，应果断选用针形刀在乳头顶部作一小切口，然后再使用拉式切开刀进一步切开，本组8例结石嵌顿于壶腹，也成功施行EST与ENBD。 EST技术是一种较为复杂的操作技术，对设备及操作人员均有较高要求，因此内镜治疗急性胆源性胰腺炎必须由内镜技术较为熟练的医师来操作。