食做管狭窄的支架置入治疗.pptVIP

食管狭窄的支架置入治疗 临床适应症 食管癌术后吻合口狭窄 食管上段癌/中段癌/下段及贲门癌 腐蚀性食道炎狭窄 贲门失驰缓症等。 狭窄处直径 有无食管气管瘘 全部病例均经食管造影,内镜活检或手术病理证实。 根据Ｎｅｕｂａｕｓ对吞咽困难的分级方法。 食管支架置入前吞咽困难Ⅱ级/,Ⅲ级/Ⅳ级 。 支架置入技术要领 支架： 采用两种国产支架:ｚ-ｓｔｅｎｔ 可带膜,直径22ｍｍ,长度40～80ｍｍ。记忆合金支架 有带膜的,支架直径18～22ｍｍ,长度60～120ｍｍ。两种进口支架:Ｗａｌｌｓｔｅｎｔ,有带膜的,直径22ｍｍ,长度70～110ｍｍ。ｚ-ｓｔｅｎｔ的均带膜(美国Ｃｏｏｃｋ公司),直径20ｍｍ,长度80～100ｍｍ。 　Ｘ线法 （1）狭窄段通过: 导管导丝经口送入食管,Ｘ线监视下轻柔操作导丝使其通过狭窄段。经导管注入适量碘水,进一步显示狭窄段形态、位置和长度。然后使导管进入胃内,注入适量碘水及空气,以显示出胃的轮廓,便于定位观察,这对食道下段及贲门病变更为重要。 (2)狭窄段扩张 :顺超硬导丝送入球囊扩张导管至狭窄段,用碘水充张球囊。由于狭窄段的压迫,球囊呈“蜂腰”状,这时再次与食管造影片进行核对。“蜂腰”的中央即狭窄段的中心,并分别在狭窄段上下两端贴体表标记。 (3)支架置入: 将支架置入系统顺超硬导丝滑入食管,沿导丝送入支架输送系统,将支架置于两标记中位,上、下端留出2ｃｍ,退出外鞘,使支架逐渐膨胀,至完全膨胀。必要时行球囊扩张,使支架扩张完全。 内镜法 （1） 狭窄段通过: 内镜送至狭窄段上端,记下病变上端距切牙的距离。由于镜身难能进入狭窄段,故狭窄段及其远方的结构难以观察。沿内镜活检孔送入导丝,在内镜观察下将导丝插入狭窄段上口,推进导丝使其通过狭窄段进入胃内。 (2)狭窄段扩张: 沿导丝逐级由细至粗交换送入萨氏扩张器,将狭窄段逐级扩张。 (3)支架置入: 根据内镜观察到狭窄段上端距切牙的距离和术前造影片的狭窄段长度和部位置入支架。支架释放系统同Ｘ线法。 　Ｘ线法－内镜法 　Ｘ线法优于内镜法：在于其能全面评价食道（病变的近端、远端） ，而内镜 只可了解病变的近端，病变本身及远端无法准确评价，容易导致食道穿孔。 术后处理 三日内给予抗生素及止血、止痛等对症处理。 三日后造影复查支架位置及通畅情况,以后定期随访观察。 食道癌患者1/2－1个月后辅以化,放疗。 病例1术前 病例1术中 病例1术中 病例1术后 病例2术前 病例2术中 病例2术后 病例2术后 病例3术前 病例3术后 记忆镍合金支架治疗食道癌性狭窄及食管瘘的护理 术前准备 向患者仔细说明手术的可行性与安全性,做好耐心细致的解释工作,使之有良好的思想准备,确保手术治疗的顺利进行。 术前8小时禁食水,有义齿者应取出。 植入前30分钟肌注阿托品0.5ｍｇ,使平滑肌松弛,减少插管时的阻力,情绪过度紧张的患者可肌注安定5ｍｇ。用1%利多卡因咽喉表面麻醉。 术中准备: 术中球囊扩张时有胸骨后疼痛,可肌注杜冷丁50～100ｍｇ, 同时准备吸引器抽吸口腔分泌物以防窒息。 术后护理　 1)回病房后8小时内严密观察血压、脉搏、呼吸变化及观察恶心、呕吐、消化道等症状。 (2)禁食水6小时,以后可进温凉流食,半流食,逐步过渡到普通饮食,进食后饮温水,以冲刷附着于支架上的食物。 (3)胸骨后异物感明显者可口服654-2片剂,1周后行钡餐复查。 并发症观察及处理: 出血: 由于球囊扩张和支架植入中,食管粘膜损伤可造成局部水肿,出血、糜烂甚至浅表溃疡,引起渗出增多,表现为血性粘液呕出,给予止血药物,如止血胶口服或静滴止血敏,一般3～5天即可缓解,如出血持续加重,应及时查明原因,对症处理。 疼痛: 患者均出现不同程度的胸骨后疼痛,常为持续性胀痛,伴有烧灼感,由于扩张后压力增高而引起。若疼痛明显,给予止痛剂如曲马多缓释片10ｍｇ2次/日,口服或使用长效止痛药物美施康定30ｍｇ3次/日口服,疼痛剧烈可肌注强痛定100ｍｇ,疼痛可在3天后减轻,1周后消失。 食道炎及食道返流: 患者不同程度出现食道炎及食道返流症状,其中食道下段患者最为明显。这是由于贲门扩约肌受到破坏及下端扩张肌松弛的原故,造成胃液返流,浸食道粘膜,而引起食道炎。可用胃动力药胃复安、吗丁啉及抑酸剂泰胃美、洛赛克等,同时给予思密达食道粘膜保护剂,以上并发症一般7～10天可缓解。 加强营养　 术后静脉营养治疗,能量合剂、复方氨基酸、脂肪乳,补液量约2000ｍｌ/ｄ,同时根据病人反应情况给予适当的饮食、牛奶、含维生素、高蛋白饮食,以少量多餐为宜。 抗感染治疗 给青霉素480万单位加入10%葡萄糖中静滴或培福星250ｍｌ,静滴2次/日,以预防感染。 * * 临床评价