儿少保护医疗服务评价表-卫生福利部.DOC

兒少保護醫療服務評估表 基 本 資 料 姓名 身分證字號 出生年月日 性 別 □女 □男 年 齡 歲 月 聯絡電話 住 址 安全聯絡人 □父 □母 □監護人 □其他：________________ 姓名 身分證字號 聯絡電話 住 址 兒少當前照顧者 □父 □母 □監護人 □其他：________________ 姓名 身分證字號 其他協助照顧人 □無 □有 姓名 身分證字號 兒少就學狀況 □就學中 □其他__________________________ 評估日期 年 月 日 時 分 主 訴 及 就 診 問 題 虐待類型 初步評估 評估結果，個案：□無受虐之情形 □疑似有受虐之情形 □確定有受虐之情形 ※上方勾選「疑似」或「確定」有受虐情形者，請繼續勾選下方選項：(可複選) □身體虐待： □疑似 □確定 □瘀、挫傷 □咬傷 □燒燙傷 □肌肉骨骼傷害 □頭部傷害 □腹部傷害 □其他____________ □性虐待： □疑似 □確定 □性侵害 □性騷擾 □猥褻 □性霸凌 □其他________________