贵阳市慈善总会·东方骨科专项基金管委会.docVIP

“贵阳市慈善总会·东方骨科专项基金管委会”： 我是____________，患有___________，因家庭经济收入较低，无力承担全部治疗费用，现向“贵阳市慈善总会·东方骨科专项基金管委会”申请救助，以协助进行骨病治疗。 作为患者，我充分了解治疗骨病所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定治疗方案及承担治疗风险和后果的准备。我们承诺按照“贵阳市慈善总会·东方骨科专项基金”的有关要求接受治疗检查、到定点医院治疗。我们知道，“贵阳市慈善总会·东方骨科专项基金管委会”只在相关费用上给予我们救助，不能承担治疗效果、治疗风险等方面的责任，若引起的纠纷与贵阳市慈善总会、东方骨基金管理委员会无关。同时，我们同意为帮助宣传该项目，“贵阳市慈善总会·东方骨科专项基金管委会”可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的治疗照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 患者：_____________（签字） 年 月 日 注：患者填写申请表后需要提供以下资料：（1）家庭成员身份证复印件；（2）属低保家庭，需提供低保证复印件。 本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助 “贵阳市慈善总会·东方骨科专项基金”救助申请 申 报 合 约 本救助申请表由“贵阳市慈善总会·东方骨科专项基金管委会”制作，解释权归“贵阳市慈善总会·东方骨科专项基金管委会”； “贵阳市慈善总会·东方骨科专项基金”救助范围为贵州地区的贫困骨病患者； 患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； “贵阳市慈善总会·东方骨科专项基金管委会”负责所有申报资料的审核和审批工作； 得到“贵阳市慈善总会·东方骨科专项基金管委会”救助的患者救助项目和内容由“贵阳市慈善总会·东方骨科专项基金管委会”驻贵阳东方骨科医院办公室统一协调负责； 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，“贵阳市慈善总会·东方骨科专项基金管委会”将追索其所获得的全部医疗救助，情节严重者将依法追究法律责任； 所有得到医疗救助的患者均有责任和义务为“贵阳市慈善总会·东方骨科专项基金管委会”提供必要的文字、照片、影像等材料； 所有得到医疗救助的患者和监护人均有责任和义务配合“贵阳市慈善总会·东方骨科专项基金”用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像等资料； 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患者或监护人签字： 年 月 日 “贵阳市慈善总会·东方骨科专项基金” 救助申请审批表 编号： 申请人姓名 性 别 出生年月 民 族 婚 姻 职 业 联系电话 初诊医生 家庭年收入 家庭人口 身份证号 参加医疗 保险种类 职工医保□ 城镇居民医保□ 新农合医保□ 商业保险□ 其它 户口所 在地 省 市 区 镇 村（街道） 单位或家庭详细地址 患者病情介绍（病史、诊疗经过、是否确诊及疾病名称、辅助检查结论等） 减申请救助主要理由 备注：职业（工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其他）本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。 申请人签字（盖章） 年 月 日 身份证明 患者或其监护人身份证复印件： 患者家庭户口薄复印件： 贫困证明 贫困情况自述说明： 申请人 家庭人口共 人，家庭年收入约 元，家庭人均收入 元，属于 家庭。 村委会、乡镇政府（居委会、街道办事处）审核意见（家庭情况是否属实） 年 月 日 年 月 日 （ 盖章 ） （ 盖章 ） 慈善总会、民政部门审核意见（家庭情况是否属实） 年 月 日