2016年环保部放射源安全检查专项行动单位自查表-上海市辐射环境.docVIP

2016年环保部放射源安全检查专项行动单位自查表 根据环保部《关于开展全国放射源安全检查专项行动的通知》（环办辐射函[2016]1672号）要求，结合今年本市前期开展的“对销售、使用放射源单位开展专项清查”行动，本单位已开展放射源安全自查工作，并确认有关信息如下： （一）放射源应用现状 检查项目 检查结果 1 经自查，现有放射源数量是否与许可证记录的放射源数量一致？ 许可证中登记的放射源数量：枚， 实际点检放射源数量：枚。其中， 枚放射源安装在设备上； 枚放射源存放在本单位源库中； 枚放射源存放在其他单位源库中； 其他单位名称： 枚放射源存放在其他场所（含异地使用放射源）； 其他场所名称： 枚放射源未登记在许可证副本中。 □是□否 2 放射源是否帐物相符（包括放射源编码、标号等内容）？ □是□否 3 近三个月内，是否有闲置的放射源？ 闲置的放射源数量共枚。 □是□否 4 近三个月内，是否有因装置检修拆除的放射源？ 装置检修拆除放射源数量共枚。 □是□否 （）放射源辐射安全和安保管理情况 检查项目 检查结果 1 放射源是否处于安全状态？ □是□否 2 辐射安全与防护及放射源安保相关规章制度的制定和落实情况 是否严格执行规章制度？ □是□否 3 放射源安全保卫设施和措施的运行情况 源库是否双人双锁管理？ 是否有24小时值班制度？ □是□否□不适用 □是□否□不适用 □是□否□不适用 4 辐射安全与防护设施 是否有安全联锁装置？ 是否有监控报警设施？ 是否有工作指示信号？ 是否设置符合标准的电离辐射警示标志？ 是否配备监测防护仪器？ 是否配备个人防护用品？ □是□否□不适用□是□否□不适用 □是□否□不适用 □是□否□不适用 □是□否□不适用 □是□否□不适用 5 是否按规定定期对本单位放射源进行盘存？ 本单位放射源定期盘存周期___________次/年？ 最近一次放射源盘存日期为_____年_____月_____日。 □是□否 6 是否具备发生放射源被盗、丢失等辐射事故的应对能力？ □是□否 （）法规要求落实情况 检查项目 检查结果 1 是否按许可证规定的活动种类和范围从事辐射工作？ 本单位许可证规定的活动种类和范围（只针对密封放射源） □销售：□Ⅱ类、□Ⅲ类、□Ⅳ类、□Ⅴ类放射源 □使用：□Ⅱ类、□Ⅲ类、□Ⅳ类、□Ⅴ类放射源 本单位实际检查结果 □销售：□Ⅱ类、□Ⅲ类、□Ⅳ类、□Ⅴ类放射源 □使用：□Ⅱ类、□Ⅲ类、□Ⅳ类、□Ⅴ类放射源 □是□否 2 辐射项目是否已开展环评通过审批？ □是□否□部分 3 辐射环境保护设施是否已通过竣工验收？ □是□否□部分 4 放射源进出口、转让 □是□否 5 放射源异地使用 □是□否□不适用 6 放射源进出口、转让、送贮备案 □是□否 7 有工作场所的，是否定期开展辐射工作场所 自行监测周期为_________次/年； □是□否□不适用 8 有工作场所的，是否定期委托有资质单位辐射环境监测 最近一次的辐射环境监测报告为_______年_______月； 由________________________（单位名称）进行监测； 监测结果是否达标？ □是□否□不适用 □是□否□不适用 9 放射性同位素销售单位是否建立销售台账？ □是□否□不适用 10 辐射工作人员共_________人，操作人员_________人。 11 辐射工作人员培训情况 已通过辐射安全与防护培训共_________人； 培训证书在有效期内共_________人。 □是□否 12 配备个人剂量计情况 是否有人员累计剂量超标现象； 配备个人剂量计共_________人。 □是□否 13 辐射事故应急方案的制定和落实情况 □是□否 14 各项工作 是否按规定建立并保存放射工作人员档案？ 是否按规定建立并保存设备维修保养记录？ 是否按规定建立并保存辐射环境自行监测记录？ □是□否 □是□否 □是□否 （）数据使用情况 检查项目 检查结果 1 申报系统内的单位基本信息、许可活动种类和范围 □是□否 2 申报系统的台账、单位自有台账和放射源实际数量三者 □是□否 3 是否已通过认证？ □是□否 4 监测仪器、辐射防护用品信息是否已录入 □是□否 5 辐射工作人员数据 □是□否 6 辐射工作人员 □是□否 7 辐射工作人员个人剂量监测 □是□否 8 放射源的各项审批和备案手续 □是□否 9 申报系统信息是否有空缺项？ □是□否 （） 简要说明： （） 简要说明： 本单位承诺，上述信息真实可靠。 单位名称（公章）： 法定代表人签名(签章)： 自查日期：年月日 辐射安全负责人： 电话（手机）： 辐射安