C疗机构校验申请书(示范文本)业务表格_04942.docVIP

附表14 批准文号 京卫医校字（ 2009）第 3号 医疗机构校验申请书 (示范文本) 申请单位 xxx医院 （章） 法定代表人 xxx （章） （主要负责人） 登 记 号0 0 3 9 4 2 1 1 0 1 0 5 1 1 0 1 1 2 （医疗机构代码） 申请日期 x年x月 x日 中华人民共和国卫生部制 附表14—1 填 表 说 明 为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行） 和补充规定的有关规定填写。 3、附表14－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。 4、附表14－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。 5、附表14－2服务对象；填写要求同4。 6、附表14－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表14－3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。 8、附表14－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到