病历书写与质控课件.ppt

附件4 山西省前卫生厅 护理文书质量评价标准（2010版） 目录 1. 病历书写质量监控（质控）的概念 ★ 2. 病历书写与质控 ★ 3. 病历质量评价标准 4. 案例分析 目录 1. 病历书写质量监控（质控）的概念 ★ 2. 病历书写与质控 ★ 3. 病历质量评价标准 4. 案例分析 1.入院记录质控案例分析 主诉：“发现左眼不适1月，加重1天”，但现病史记录：“患者于1月前自觉双眼有异物感，自认为是眼睑结石，未予特殊重视，昨日自觉上述症状加重，就诊于我院眼科门诊……”，主诉与现病史描述症状不一，主诉为单侧眼部不适，而现病史是双眼异物感，且现病史未写出有无发病诱因，其症状加重未具体描述，是否伴有眼痛、流泪、视物模糊等？ 现病史未写出发病的诱因，无相伴随症状的描述，缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，而是写入大量的辅助检查，看不出临床医师对病史的全面掌握和诊断及鉴别诊断的分析。 主诉“发现患者意识不清、呼之不应1小时余”入院，专科检查记录“……神志不清，中昏迷，呼之不应，查体不配合，双眼向左侧凝视……”，但体格检查却记录“……患者步入病房，神志清楚，言语流畅、自由体位，查体合作……眼球活动自如……听力正常……”，系严重拷贝错误！ 2.上级医师查房记录质控案例分析 病程记录 2013-03-25 17:42 （首次病程记录） 患者“……于2013-03-25 12:22急诊以“脑出血”收入神内14组” 一、病例特点： 1、老年男性，急性起病，迅速进展达高峰，病史持续3天。 2、主要表现为左侧肢体无力。 3、既往有高血压史15年。……。 4、入院查体：血压190/100mmHg，神志清，言语清，高级皮层功能正常，左侧中枢性面瘫，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，左侧肢体肌张力低，左侧肢体腱反射（+），左侧病理征（+），NIHSS评分4分，饮水试验Ⅱ级。 二、拟诊讨论： （一）定位诊断：“……”。 （二）定性诊断和鉴别诊断 1、脑出血“……”。 2、脑梗塞“……”。 3、硬膜下血肿“……”。 首先看：2013-03-26 08:38 副主任医师代主治医师查房 （首次查房记录） 大篇幅复制首次病程记录病例特点、主要表现、查体、定位、定性诊断和鉴别诊断，看不出主治医师对病史新的补充和体征新发现以及诊断、鉴别诊断、分析诊治意见。 2013-03-27 9:12 主任医师查房记录：也是复制首程，无诊治分析指导意见。 2013-03-28 9:38 副主任医师代主治医师查房记录：仍复制第一天病程记录中病例特点、主要表现、查体和检查，看不出主治医师对目前病情的分析诊治意见。 直到2013-04-07 9:10 出院前一天的副主任医师代主治医师查房记录：仍为复制第一天病程记录中病例特点、主要表现、查体和检查，无下一步诊治意见的记录。 不符合《病历书写基本规范》对上级医师查房记录的书写要求以及《医疗核心制度》中三级医师查房制度。 3.日常病程记录质控案例分析 病程记录连贯性缺陷 8月 2日病程记录：“……肝脏低密度影，建议肝脏CT增强扫