南京市职工工伤认定申请表_37945.docVIP

宁劳社工认字[ ]第 号 职工工伤认定申请表 申请类型：□单位□个人 □直系亲属 □工会组织 □代理人 单位 法定代表人 单位地址 邮编 联系人 联系电话 手机 参保代码 单位性质 行业风险类别 事故类型 伤（亡）职工姓名 联系电话 家庭住址 邮编 事故发生或职业病确诊时间 年 月 日 劳动保障卡号 工种 身份证号 南京市劳动和社会保障局 印制 填 报 要 求 提出工伤认定申请应当提交下列材料： 一、伤（亡）职工居民身份证，事故现场证人证词和其身份证及相关旁证。 二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。未签订《劳动合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：（一）加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明（工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系）等；（二）用人单位与受伤者签订的书面协议；（三）与受伤职工有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料；（四）当事人无法提供以上凭证的，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与职工签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。 三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）。医疗诊断材料包括事故发生日，经门诊治疗出具的工伤定点医疗机构的医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等；经住院治疗的应出具出院记录、手术记录；医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务处章”。 四、申请因工死亡认定，还应当提交职工死亡医疗机构抢救死亡证明死亡证明、包括事故发生的时间、地点、原因以及等基本情况。 复 受伤（职业病）职工签名： 代笔人签名： 注：此页由受伤职工填写（要求手写不得打印），受伤职工因体能原因不能书写，可由直系亲属代笔并签名注明，同时提交代笔人身份证复印件。 用 人 单 位 意 见 盖章： 年 月 日 主 管 部 门 意 见 盖章： 年 月 日 区 劳 动 保 障 部 门 意 见 盖章： 年 月 日 劳 动 保 障 行 政 部 门 审 核 意 见 经调查，依据《工伤保险条例》（国务院第375号令） 第 条第 项、第 条第 项规定，认定 同志于 年 月 日发生（诊断）的伤（亡）（职业病）为工伤（亡）、视同工伤（亡），不属于工伤（亡）、不视同工伤（亡）。 备注：□交通事故、□民事赔偿、□个人申报、□职业病、□有效期一年、□超过三十日申报 经办人签章： 复核人签章： 审核人意见： 年 月 日 年 月 日 经调查，依据《工伤保险条例》（国务院第375号令 ）、《江苏省实施工伤保险条例办法》（省政府第29号令）等有关规定，决定不予受理、中止、终止 同志的工伤认定申请。 经办人签章： 复核人签章： 审核人意见： 年 月 日 年 月 日 受 理 情 况 申报人 申报时间 受理人 受理时间