两癌筛查项目个人登记档案-2017年11月.docVIP

***农村妇女 乳腺癌宫颈癌检查知情同意书 宫颈癌、乳腺癌是严重危害妇女健康的两大恶性肿瘤，如果能够早期发现、早期治疗效果较好。为保障妇女的生殖健康，按照日照市卫生计生委、市妇联、市财政局《关于印发（**市适龄妇女宫颈癌和乳腺癌免费筛查工作实施方案）的通知》要求，2015年开始对东港区35-64岁适龄农村妇女进行两癌筛查，***妇幼保健站被指定为两癌筛查项目单位。筛查工作主要由***妇幼保健站和**医院承担，我们应用国内外公认和成熟的方法，开展两癌筛查工作。 乳腺癌免费检查项目包括：乳腺临床体检、乳腺超声检查、有指征的乳腺X线检查。 宫颈癌免费检查项目包括：妇科检查及宫颈脱落细胞检查，有指征的阴道镜检查及进一步行组织病理病理学检查。（温馨提示：宫颈检查需避开月经期） 如果发现异常需要进一步确诊和临床治疗，则不属于这次检查范围内，所需医疗费用自行承担。 本次检查只是初步检查，不是最后诊断。如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果有可疑异常情况，请前往指定的诊断治疗医疗机构做进一步检查和治疗。 保密性 本次检查记录将被保密存放，而且您不会在任何书面或口头报告中被提及。由于研究需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将其信息保密。 自愿原则 您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。如果您对本筛查有任何疑问，可以与 单位 医生联系，电话： 。 受检者声明 我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。 参加者签字： 日期： 院方证人声明 我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。她已经理解并同意参加本项目。 证人签字： 日期： ***农村妇女两癌检查项目 筛查对象登记表 编号：□□□□ 姓名： 年龄： 民族： 电话： 住址： 邮政编码 一般情况： 1. 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 2. 出生日期 年 月 日 3. 婚姻状况 □1未婚 □2已婚 □3分居 □4离异 □5丧偶， 您的结婚年龄是 岁 4. 文化程度 □1未受过教育 □2小学 □3初中 □4高中 □5专科 □6本科及以上 5. 您的家庭常住人口数 ，全家每月总收入 1□500元 2□500-999元 3□1000-1999元 4□2000-2999元 5□3000-4999元 6□≧5000元 6. 现在您有无职业 □1无 □2有 若回答有，您的职业或工作是 7. 您对乳腺癌和宫颈癌的认识主要来自于哪种途径？（多选） □1平时读书看报 □2亲戚或朋友患乳腺癌或宫颈癌 □3广播电视专题节目 □4社区健康教育 □5本次健康宣教手册 □6其他 8. 直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌症 □1否 □2是 若回答是，具体关系及癌症名称 9. 您的医疗费用来源？ □1完全自费 □2医疗保险 □3农村合作医疗 □4公费医疗 10.人体测量 身高 cm 体重 kg 调查日期 年 月 日 调查员 ***乳腺临床检查表 ***乳腺超声检查诊断报告书 ***乳腺癌检查个案登记表 编号：-□□-□□□-□□□□□ 姓 名： 年龄： 联系电话： 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民 族： 1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住 址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号 （一）病史情况 月经情况 周期 持续时间 — 天/周期 — 天 末次月