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第 1 部- 醫護接受者 PART 1 - Healthcare Recipient 請在適當方格上填上「」號 Please tick as appropriate
1.1 個人資料 Personal Particulars
中文全名(先寫姓氏) Full Name in 別名Other Name
英文姓氏Surname in English 英文名Given Name in English
Chinese (如適用if applicable) (如適用 if applicable)
如非香港身份證持有人，請填寫其他身份證明文件資料。
香港身份證號碼HK Identity Card No. ( )
If not HKIC holder, please fill in the details of other identity document.
日Day 月Month 年Year 類別Type 簽發國家 Issuing Country
出生日期Date of Birth
證件號碼Document No.
性別Sex 男Male 女Female
1.2 通訊資料及方式 Communication Information and Means
通訊地址Correspondence Address 住宅地址 Residential Address (可選擇填寫Optional)
與通訊地址相同Same as Correspondence Address
聯絡電話號碼Contact Telephone No.
(至少提供一個號碼，如非本港電話，請提供國家代碼。At least provide one contact no. If not local telephone no, please provide area code.)
1 (手提電話Mobile) 2 (辦公室Office) 3 (住宅 Home) 4 (其他Other)
電郵地址Email Address (可選擇填寫 通訊語言Language for Communication 中文Chinese 英文English
Option
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