经营企业自评报告及评分表-2017年10月.doc

烟花爆竹企业安全生产标准化工商营业执照复印件 烟花爆竹经营许可证复印件 复印件复印件企业基本情况自评报告自评分值汇总表 安全生产组织机构及安全管理人员安全生产标准化管理制度安全生产标准化安全生产标准化事故应急预案备案证明材料复印件库房和主要生产设备、消防设施清单经营的主要产品清单重大危险源备案证明材料复印件评审组织单位或评审单位认为评审需要的其他材料库区平面布置图烟花爆竹企业安全生产标准化 评审申请书 申请企业：（盖 章）企业类型：　□生产企业 　经营企业　 申请等级：　 □一级 　□二级 　三级　申请日期：　 年月日　　国家安全生产监督管理总局制 一、企业评审申请书 ： 　　 本企业按照烟花爆竹企业安全生产标准化的有关工作要求和相关评审标准，自年月起，组织开展安全生产标准化工作，于年月日对照评审标准进行了自评，自评得分为 。根据《烟花爆竹企业安全生产标准化评审办法》，现申请烟花爆竹安全生产标准化级企业达标评审。 请予受理。 法定代表人签字：　　　　　　　　　　　　 （单位盖章） 年月日 二、企业基本情况表 私营 □外资（含外资控股） 固定资产 300万元 产 值 销售额 400万元 员工总数 10人 安全管理 人员 1人 生产企业危险工序作业人员 专职安全管理机构 有 □无 专业技术 人员 经营企业仓库保管守卫人员 2人 法定代表人 谭尤勇 电 话 02826627022 手 机 联 系 人 曾光敏 电 话 02826627022 传 真 02826627022 手 机电子信箱 1.本次申请前，企业曾经取得的安全生产标准化等级和时间： □一级 □二级 三级 □无； 年 月 日 2.如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 3.如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称、编号和发证机构： 4.本企业安全标准化牵头部门：标准化建设领导小组（安全科） 5.本企业安全标准化自评小组主要成员（总经理、主管领导、安全标准化牵头部门负责人、安全员）： 姓 名 职务/职称 安全评价师、注册安全工程师等相关资质证书编号 备注（如外聘专家单位等） 组长 谭尤勇 法人代表/安全管理员 成员 谭尤勇 总经理 谭尤成 副经理 曾光敏 安全科长/守护员 杨勇 业务员/安全员 赖跃清 业务员/保管员 三、企业重要信息表 1.本企业经营的主要产品名称、类别、级别、规模。 产品名称 产品类别 产品级别 年经营 规模（箱） 备 注 烟花类1.2寸 组合烟花 C 200 小烟花、吐珠类、喷花类、手持类、旋转类 造型玩具类 烟雾类 C 1000 异型（造型）烟花类 组合烟花 C 1000 鞭炮类：大地红 圆型 C 4000 鞭炮类：大地红 条型 C 2000 2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故的发生情况：近年本企业安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 四、其他事项表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? 是 □否 2.企业提交申请时，至少应附以下文件资料： ⑴企业基本情况简介（包括企业性质、地理位置、经营规模、从业人员等）； ⑵烟花爆竹安全生产许可证（或经营许可证）复印件； ⑶工商营业执照复印件； ⑷安全生产标准化管理制度清单； ⑸安全生产组织机构及安全管理人员名录； ⑹重大危险源备案证明材料复印件； ⑺事故应急预案备案证明材料复印件； ⑻库区平面布置图； ⑼消防设施清单； ⑽经营的主要产品清单； 主要烟火药剂安全性能检测报告（仅限生产企业提供）； 自评分值汇总表； 自评报告； 评审组织单位或评审单位认为评审需要的其他材料。 3.企业自评得分：4.企业自评结论：烟花爆竹安全生产标准化级企业（单位盖章） 年月日 烟花爆竹企业安全生产标准化 自 评 报 告 企业名称：　（盖 章） 原有等级： □一级 □二级 □三级 无 评审等级：　 □一级 　□二级 　三级　 评审日期：年月日至年月日 国家安全生产监督管理总局制 一、自评报告表 企业基本情况 企业名称 地　 址 许可证号码 法定代表人 电 话 手 机 分管标准化负 责 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 评审小组成员 姓 名 职务/职称 安全评价师、注册安全工程师等相关资质证书编号 备注（如外聘专家单位等） 组长 成员 钟树军 守护员 赖跃清 保管员 李书成 驾驶员 张光德 押运员