医务人员职业暴露报告登记表.docVIP

附件3 医务人员职业暴露报告登记表 一．基本情况 编号 姓名 性别 年龄 职业 部门/科室 联系电话 发生时间 报告时间 发生地点 暴露时从事何种诊治活动 暴露部位 是否接受过职业安全操作培训 操作时防护措施 无 □ 有： 手套 □ 口罩 □ 其他： 二．暴露方式 （）1. 皮肤 无破损 □ 有破损 □ 2. 粘膜 □ 3. 接触部位 4. 接触面积 cm2 5．暴露量和时间 量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ 6. 污染物来源 ⑴血液 □ ⑵何种体液： ⑶其它： （二）1. 何种器械 ⑴空心针 □ ⑵实心针 □ ⑶其它器械：2. 损伤程度、危险度 ⑴表皮擦伤、针刺-低危 □ ⑵伤口较深、器皿上可见血液-高危 □ 3. 污染物来源 ⑴血液 □ ⑵含血体液：： 咬伤 □ 其它 破损、出血： 有 □ 无 □ 三．暴露源严重程度 （）1. 血液 □ 2. 何种体液：3. 其它：4. 病毒含量： 滴度高 □ 5. 其它情况：（）（）1. 清水冲洗 □ 2. 是否用肥皂：是 □ 否 □ 3. 是否挤出损伤处血液：4. 消毒药物：5. 冲洗时间： min（）1. 生理盐水冲洗 □ 2. 清水冲洗 □ 3. 其它液体：4. 冲洗时间： min 备注： 五． 评 估 （） □ 2级暴露 □ 3级暴露 □ （） □ 2重度 □ 3不明 □ （三）特殊注明 评估人 六．暴露后预防性治疗方案 1. 是否需要预防性用药 是 □ 否 □ 2. 用何种药物及用量 ⑴ ⑵ ⑶ 3. 开始用药时间 4. 停止用药时间 5. 因毒副作用,修改治疗方案 6. 副作用 肝功能检查 肾功能检查 七． 症 状 暴露后3月内是否出现急性感染症状 是 □ 否 □ 何种症状 持续时间 备注： 八．病毒血清学检查 项目 暴露即时 4周 8周 12周 6月 12月 HBsAg 抗-HBs 抗-HBc 抗-HCV HIV 梅毒 备注： 九． 结 论 1. 暴露后未感染 □ 2. 暴露后感染 乙肝 □ 丙肝 □ 其他： 备注： 职业暴露当事人签字： 20______年_____月_____日 科室负责人（主任/护士长）签字： 20______年_____月_____日 医院感染管理科签字： 20______年_____月_____日 2