浅川町上水道给水条例施行规则.DOC

第1号様式(第3条関係) 　　　　　　　　　　　(表) 課長 課長補佐 主任主査 課員 担当 　 ※受付番号 第　　　号 　 　 　 　 　 ※承認番号 第　　　号 　 年　　月　　日　　 給水装置工事申込書 　　浅川町上水道事業管理者 　　浅川町長　　　　　　　　様 　　給水装置工事をしたいので，浅川町上水道給水条例第4条の規定に基づき，申し込みいたしますから承認して下さい。 　　　　　　　　　申込者　住所　　　　 フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　? 電話番号 工事の内容 新設?増設?改造?移設?修繕?撤去?仮設 用途 一般?営業?団体?臨時　 工事の場所 浅川町大字　　　　　　　　字 　（水栓住所） 使用者 氏名 職業 家族数 人 住民登録 有?無 設置箇所?栓数 台所，浴室，洗面，洗濯，便所，屋外，その他　　　　計　　　　個 ※受　付 年 月 日 工事費 加入負担金 円 ※承　認 年 月 日 材料費 円 竣工検査手数料 円 着工予定 年 月 日 労力費 円 合計 　　　　　　　　　　　円 竣工予定 年 月 日 諸経費 円 備考 量水器口径 ※量水器番号 添付図面 位置図，平面図，立面図，工事設計書 添付書類 道路占用許可書の写 φ　　　mm　　　個 k － 　 － 道路占用 指定給水装置工事事業者 ?　 種別 国道 ?県道 ?町道 ?農道 許可番号 年　 月　 日 第 　　 号 年　 月　 日 第 　 　号 給水装置工事主任技術者 ?　 　 　 給水装置の所有権変更届 　本給水装置に関する権利義務の一切を継承します。 年　　月　　日　 旧所有者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　? 新所有者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　? 第2号様式(第4条第1号関係) 給水管所有者分岐同意書 　私所有の給水装置から分岐することを承諾します。なお，本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。 年　　月　　日　 承諾者　住所　　　　　　　　　　　　　 　　　　氏名　　　　　　　　　　　 ? 　　　　住所　　　　　　　　　　　　　 　　　　氏名　　　　　　　　　　　 ? 　　　　給水装置番号（※　　　　　　） 　 (裏) 委任状 　　浅川町上水道事業企業管理者 　　浅川町長 　 　様 　　前記給水装置の申込，及び施工，並びに町に納付すべき手数料に関する一切を委任いたします。 年　　月　　日　 委任者　 　　　　　　　　　　?　 受任者　 　　　　　　　　　　?　 (指定給水装置工事事業者)　　　　　 給水装置使用材料 　　本給水装置工事において使用する材料は，水道法施行令第4条に規定する基準に適合している ことを証明いたします。 年　　月　　日　 　　指定給水装置工事事業者　　　　　　　　　　給水装置工事主任技術者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　?　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　? 同意事項の承諾 　 本給水装置工事をして水の出が悪かったり，水が出なかった場合は当方で改善工事などをして 町に対しては，一切の異議の申し立てはいたしません。 　　申請者　 　　　　　　　　　　　? 　　指定給水装置 　　工事事業者　　　　　　　　　　　　　? 　 第3号様式(第4条第2号関係) 土地家屋使用承諾書 　 本給水装置工事施工のため，私所有の土地家屋を使用することを承諾します。 なお，本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。 年　　月　　日 　 承諾者　住所 　　　 　　　　　　 　 氏名　　　　　 　　　　　　 ? 使用する土地?家屋　 　 　　　　 　　　 所在住所　 　 　　　　　　　　　　　　　　 　 　 協議事項 　 　 　 　 ※給水番号 ※巡回コード 　　　 －　　　－　　　 ※集計地区 第1号様式の２（第3条関係） 課長 課長補佐 主任主査 課員 給水装置工事完成届 年　　月　　日　　 　　浅川町上水道事業管理者 　　浅川町長　　　　　　　　様 工事施工者 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名