利伐沙班在股骨转子间骨折围术期中作用和对切口愈合影响.docVIP

利伐沙班在股骨转子间骨折围术期中作用和对切口愈合影响 　　[摘要] 目的 观察利伐沙班在老年股骨转子间骨折患者闭合复位内固定术围术期中的作用及对术后切口愈合的影响，并评估术后至切口拆线前使用该药物的安全性及可行性。 方法 选取2011年6月～2012年12月大连医科大学附属第一医院创伤骨科146例股骨转子间骨折患者，随机分为3组，分别采用物理疗法、皮下注射低分子量肝素、口服利伐沙班治疗。记录术后切口渗血量，平均拆线时间，12天内拆线数，不良切口发生率，术前和术后1、3、7 d的PT及APTT值，下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）发生率，并进行比较。 结果 物理疗法组切口渗血量为（48.2±5.0） ml，低分子量肝素组为（47.1±5.4） ml，利伐沙班组为（49.6±4.8） ml，差异无统计学意义（P0.05）。物理疗法组平均拆线时间为（13.0±2.0） d，低分子量肝素组为（12.5±2.5） d，利伐沙班组为（13.0±1.5） d，差异无统计学意义（P0.05）。物理治疗组12天内拆线数为48例（98.0%），低分子量肝素组为46例（95.8%），利伐沙班组为39例（79.6%），差异无统计学意义（P0.05）。物理治疗组不良切口发生率为2.0%，低分子量肝素组为4.2%，利伐沙班组为20.4%，差异有统计学意义（P0.05）。物理疗法组DVT发生率为44.9%，低分子量肝素组为18.8%，利伐沙班组为6.1%，差异有统计学意义（P0.05）（表1），具有可比性。 表1 3组患者一般资料的比较 1.2 方法 1.2.1 术前治疗 ①术前检查：所有患者入院后均完善血常规、X线、CT等检查。②血压、血糖的管理：对于患有高血压、糖尿病的患者，术前监测血压、血糖，必要时应用口服药、胰岛素泵等治疗；血压控制标准：术前将血压控制 　　记录并观察术后切口渗血量，平均拆线时间，12 d内拆线数，不良切口发生率，术前和术后1、3、7 d的PT及APTT值，下肢DVT和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）发生率。参照第7版外科学教材，四肢手术后拆线时间为10～12 d。不良切口指术后12 d未拆线及合并切口红肿、脂肪液化、流脓等感染征象。近端DVT指髂总静脉、髂内静脉、髂外静脉、股静脉、腘静脉、大隐静脉发生的静脉血栓；远端DVT指胫前静脉、胫后静脉、小腿肌肉静脉丛发生的静脉血栓；若近端DVT和远端DVT同时存在者仅为近端DVT；无位置判断者为近端DVT。总体DVT=近端DVT+远端DVT。 1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，以P0.05）（表2）。 表2 3组患者各项观察指标的比较 3 讨论 对创伤患者进行抗凝治疗能有效降低DVT的发生率[3]。较早常用的抗凝药物为阿司匹林，其作用机制是抑制血小板聚集，阻止血栓形成；其次为低分子量肝素，皮下注射，用于预防血栓。肝素在长期临床试验和应用中确立了其传统抗凝药物的地位[4]，但肝素为胃肠外给药，依从性差，不适合长期使用。利伐沙班是一种新型抗凝药物，可高选择性直接抑制因子Ⅹa，由拜耳和强生公司联合研发，具有吸收迅速、生物利用率高、年龄和性别等因素不影响药代动力学和药效学及可以固定剂量给药的特点。利伐沙班是一种高选择性、直接抑制凝血因子的口服药物，其通过抑制凝血因子，中断凝血过程的内源性和外源性途径，抑制凝血酶产生与血栓形成。利伐沙班的生物利用度80%，起效快（给药后2～4 h血药浓度达峰值），终末半衰期为4～9 h（75岁老人可达12 h），药物之间相互作用小，双通道排泄，多次给药后无蓄积，且不受食物影响，无需凝血功能监测。大规模、多中心、随机、阳性对照和双盲研究表明，利伐沙班具有良好的有效性及安全性，可长期、有效预防骨科手术患者术后静脉血栓的形成[5]。 我国参与的随机、双盲、双模拟、对照的Ⅲ期临床研究RECORD2 和 RECORD3结果一致证明，利伐沙班可以减少术后DVT的发生，且不增加出血风险[4]。 老年髋部骨折患者术前及术后下肢功能锻炼依从性差，口服利伐沙班成为众多临床医师预防老年髋部骨折，特别是DVT的良药。虽然口服利伐沙班对血红蛋白、凝血功能及凝血酶时间等内环境指标影响较小[6]，但相比物理治疗，术后切口愈合时间明显延长，主要体现在切口湿度、轻中度慢性渗液及渗血，导致切口延期愈合，其中少数患者需停用利伐沙班，并通过加强换药及切口干燥包扎，使切口干燥，直至临床愈合并拆线；利伐沙班导致切口湿润的具体机制不详，可能与该药物诱导并加重切口周缘组织局部细胞水肿、切口周围术后炎性反应加重及微循环毛细