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病案书写质量分析 北兴医院：刘晓刚 前言 病历记载病人信息 病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值 目的和方法 鉴于当前我院实际，既不是应用表格病历也不是应用电子病历，而是继续使用原有普通病历，所以我院病案评审采取以《黑龙江省病历书写规范》（2008版）及《黑龙江垦区病历书写标准》（试行）两书并参照《病历书写基本规范》（卫生部2010版）（试行）相结合的办法进行。 按病案框架主题，就发现的问题予以展开。（共13个方面） 一、住院病案首页 漏填现象 填写内容与实际不符 填写错误 仍有刮涂的情况 漏填现象 医疗付款方式：未填写 药物过敏：空白 HBsAg、HCV-Ab 、HIV-Ab：未填写 其他诊断的出院情况：未勾选 随诊期限：周、月、年仅在其中一个前写数字而其他两项前空白 RH血型：空白 填写内容与实际不符 首页中的门（急）诊断与住院通知书不同 入院诊断与病案中初步诊断不符 出院诊断中的主要诊断与病案中不符 填写错误 出院情况中：化疗、拆内外固定物、正常分娩、人工流产、计划生育手术、入院体检、整容、颅骨修补、假肢、器官供体、未进行治疗的转院、自动出院和其他原因离院的患者应勾选“5.其他”。 首页中药物过敏栏填写：“先锋”。 切口愈合等级：“甲/Ⅰ”；注：出院时切口未到拆线时间、切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚不明确的切