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皖卫职检申字[ ]第 号 职业健康检查机构资质申请表 申 请 单 位：岳西县医院 法定代表人： 彭 衍 胜 填 表 日 期：2011.4.19 中华人民共和国卫生部制 职业健康检查机构资质申请表 单位名称 岳 西 县 医 院 单位性质 非营利性事业单位 地 址 安庆市岳西县天堂镇建设东路143号 法定代表人 彭衍胜 职 务 院长 联 系 人 朱华正 职 务 体检中心办公室主任 联系电话传 真 0556-2173804 邮政编码 246600 申请职业健康 检 查 项 目 1．接触粉尘作业； 2．接触有害化学因素作业：铅、汞、砷、铬、镉、苯、正己烷、二硫化碳、四氯化碳、甲醇、汽油、氯气、二氧化硫、氨、光气、甲醛、一氧化碳、硫化氢、氯乙烯、三氯乙烯、氯丙烯、氯丁二烯、酚类化合物、有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、拟除虫菊酯类； 3．接触物理因素作业：噪声、高温； 4．特殊作业人员：电工作业人员、高处作业人员、压力容器作业人员、职业机动车驾驶作业人员。 申请单位法定代表人（签字）： 2011年4月19日 申请单位（盖章）： 2011年4月19日 关于请求承担岳西县职业健康检查工作的 申 请 安徽省卫生厅： 加强职业病防治工作，保护劳动者健