浙江省基本公共卫生服务规范完整解读.ppt

考核指标 糖尿病发现率 指标涵义：考核本地区通过社区卫生诊断、门诊服务、健康体检、首诊测血压等途径筛查和发现2型糖尿病患者的工作情况 指标要求：辖区内糖尿病发现率≥1% 计算方法：发现的糖尿病患者人数/服务人口数×100% 分子是指辖区内通过各种途径累计发现新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数，要求为患者建立管理档案并掌握主要信息 分母是指同期在辖区内连续居住6个月及以上的常住居民总数，包括户籍居民和非户籍居民 考核指标糖尿病患者健康管理率 计算方法：年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100% 辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。 考核指标糖尿病规范管理率 计算方法：按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病人数×100% 分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档2型糖尿病患者总数，规范管理应同时满足定期随访（随访方式不限，频率至少每季度1次）和服药二个条件 分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数， 不包括死亡、迁出患者 规范管理的含义：建档、定期随访（随访方式不限，频率每年至少4次，每年1次较全面健康检查，评估和分类干预）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）。 考核指标糖尿病管理人群血糖控制率 指标涵义：考核本地区通过实施2型糖尿病健康管理的各项措施，患病人群血糖控制的总体情况 计算方法：最近一次随访空腹血糖达标人数/以管理的糖尿病患者人数×100% 分子是指辖区内空腹血糖控制达标的建档2型糖尿病患者总数，空腹血糖控制达标以年度末次随访测量或记录的空腹血糖值＜7.0mmol/L为标准 分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数， 不包括死亡、迁出患者 谢谢聆听！ 服务内容高血压筛查 对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压。（首诊是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊）。 对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后复查，非同日3次高血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受医务人员的生活方式指导和非药物干预。 服务内容患者分级随访管理 管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例 管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况 定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等 健康教育、非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导等 管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)，实行分级管理，对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 患者一级管理 管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者 管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗 患者二级管理 管理对象：1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者 2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者 管理频度：至少2个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导 患者三级管理 管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者 管理频度：至少1个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行为干预技能指导，使血压降至目标水平