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急性胰腺炎 急性胰腺炎 不仅是一个局限性疾病，而且是全身性疾病。 常见急腹症，青壮年，女:男约2:1。 发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆石胆囊炎、胃十二指肠穿孔。 急性胰腺炎 主要病因为胰管阻塞、胰管内压力骤然增高、胰腺血液淋巴循环障碍等引起胰腺消化酶对自身消化的一种急性炎症。 急性出血坏死型病死率高达30～50%。 误诊率高达60～90％。 病因 梗阻因素 胆结石 壶腹部梗阻：胆结石，胆道蛔虫，十二指肠乳头水肿，Oddi括约肌痉挛、水肿 暴饮暴食:高蛋白，高脂肪 酒精性 病因 代谢性：高脂血症、高钙血症 外伤和医源性：创伤、手术、ERCP 血管因素：胰腺缺血 其他：药物(雌激素,口服避孕药)、毒性物质 病因 引起胰腺炎的主要原因 胆汁反流 胰液分泌增加 排出障碍 发病机理 自身消化: 梗阻→胰管内高压→腺泡破裂→胰液外溢→胰酶激活→自家消化 脂肪酶→分解脂肪→与钙结合成皂化斑→血钙降低 发病机理 胰管内高压→ 胰腺受损→ 胰腺自身消化→ 胰蛋白酶原→胰蛋白酶→激活其它多种胰酶： 病理 急性轻型胰腺炎 胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高。 镜下：可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸润，少量散在出血坏死灶。 占88～97％ 病理 急性重型胰腺炎 高度充血水肿，呈深红、紫黑色。 镜下：胰组织结构破坏，大片出血坏死灶、大量炎细胞浸润。 继发感染可见脓肿。 胰周脂肪组织出现坏死，可形成皂化斑。 胰液漏出至小网膜囊被包裹形成假性胰腺囊肿。 腹腔内有混浊恶臭液体刺激壁层腹膜，含大量胰酶，吸收入血后淀粉酶增高。 多系统病变 血容量改变 胰酶入血，激活纤溶系统，激肽释放，血管扩张； 胰酶使肥大细胞释放组织胺，血管通透性增加，大量血浆外渗。 血容量减少，休克。 多系统病变 心血管改变 胰酶激活凝血因子，损害血管内膜，造成DIC、门静脉血栓、心肌梗死。 多系统病变 肺部改变：ARDS是致死主要原因。 肾脏改变：肾功能衰竭。 多系统病变 轻型较平稳 重型凶险、并发症多 休克、腹膜炎、败血症等、死亡率高，甚至可在发病数小时死亡。 临床表现 腹痛 主要症状。 突发左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，呈束带感，放射腰背部。 应用吗啡无效。 临床表现 恶心呕吐 常与腹痛伴发 剧烈且频繁,吐后腹痛不减轻。 临床表现 腹胀 早期为肠麻痹,腹胀以上腹部为主。 出现积液时,腹胀加重,排气排便停止,肠鸣减弱或消失. 临床表现 发热 初期中度发热, 38℃左右； 体温超过39℃，提示胰周感染、胰腺脓肿或肺部感染； 严重者体温可能不升； 合并胆管炎时可有寒战、高热。 临床表现 黄疸 并存胆管结石引起胆管梗阻； 肿大的胰头压迫胆总管下端； 肝功受损。 临床表现 严重者有多系统、多脏器功能不全表现。 可出现脉细速，血压下降，面色苍白，四肢厥冷等休克症状，多见于急性重型胰腺炎。 还可有呼吸困难、低氧血症、ARDS，胰性脑病，或呕血、便血等消化道出血症状。 急性肾功能衰竭，DIC等。 手足抽搐为血钙降低所致。 注意： 临床表现与病理改变不完全平行 不能仅仅根据临床表现来判定预后 体征 腹部：压痛 重型：腹膜刺激征明显。 体征 腹胀 麻痹性梗阻，肠鸣音消失，可有移浊 腹穿可抽出血性液体，淀粉酶含量高。 体征 腹部包块 部分重型者，由于炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜囊，脓肿形成、或发生假性胰腺囊肿。 体征 皮肤瘀斑 脐周兰紫色瘀斑或两侧腰部蓝-棕黄色瘀斑。 胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死。 重症表现 休克 呼吸困难 肾功能衰竭 胰性脑病 腰部蓝-棕黄色瘀斑 脐周青紫斑 消化道出血 实验室检查 血常规：WBC升高，10～20×109 /L。 实验室检查 血、尿 AMY 血AMY：3-4h↑→24-48h高峰，2-5d内降至正常 尿AMY：12-24h↑→持续1-2W 实验室检查 淀粉酶与病情不平行 严重坏死胰腺炎AMY不升高 腹膜炎、胆道疾病、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠穿孔等，淀粉酶可增高。 实验室检查 血清脂肪酶：3d开始↑→持续5-10d 实验室检查 血糖升高 血脂升高 血钙降低＜1.87mmol/L。 X线检查 胃肠胀气。 小网膜囊积液、积气。 胰周钙化。 左下肺不张，左侧膈肌抬高，左侧胸腔积液。 超声 24～48h，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病 受胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断 CT CT为诊断的标准影像，必要时行增强。 根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质局部或弥漫的增大。C级：胰腺及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：胰周渗出显著，胰腺内或胰周单个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。 A级-C级：为轻型