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致伊利沙伯院行政去不用者病人姓名英文中文病人身份照申人姓名英文中文申人身份照申人病人之病人授有未有申人若非病者本人必取得病人署同意及出示病人之身份明文件或提交副本如申人是病人之父母或人出示能明申人病人之的明文件或提交副本申原因用途所科生明日期段出院病人本日期段病假日期明日期段有申生明出院病假日期明及更改有文件容之事宜以所需申的目到明日期段查出生出生年月日附上出世副本有效副本明病人需提交有副本疾人士登申表其他注意事如使用真或方式交表格附上身份明文件之副本以上文件乎情出院方不保能提供申人所需文件病人
REF. NO ：______________
致 ：伊利沙伯醫院行政總監
To : Hospital Chief Executive, QEH (請刪去不適用者。 Please delete as appropriate.)
病人姓名
Patient’s Name : (
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