休克临床相关复苏.ppt

 中山大学附属第一医院 SICU 管向东  Initial Fluid Resuscitation 诊断明确即应开始进行液体复苏 6h内的液体复苏目标： ①CVP8-12 cmH2O ②SBP＞90mmHg及Map≥65mmHg ③尿量≥0.5ml/kg/h ④中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70% Grade B Stay and Traet? Scoop and Run? or Treat and Run? 创伤、失血性休克？ ICU/SURGERY 经典复苏方法和目标 “经典”复苏方法始于二十世纪60年代中期，其后被美国外科医师学院提出的ATLS指南所规范： 一旦确认发生失血性休克，应立即开始进行复苏治疗。 快速输入大容量晶体液液体,直至出血被有效制止。 以提升血压至正常范围为基本复苏目标。 此策略被称作“stay and treat”。 复苏方法是否需要改变？如何改变？ 有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治疗，直到进行止血手术(scoop and run 或延迟复苏delay resuscitation）。 但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度： 延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员； 延迟复苏仅可用于非严重出血的伤员； 上述看法得到了实验研究的有力支持。 临床研究证实，对严重出血给予有限复苏（低血压）比以正常血压复苏为目标的预后好 根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者主张对失血性休克采取“低度干预”的策略： 采取小容量复苏（限制性复苏）。 使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压， permissive hypotension）。 在止血手术前开始进行完全复苏。 此被称作“treat and run” 新复苏策略有待回答的问题 可允许性低血压的范围？（时间？药物？） 限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响？ 是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性失血导致的休克？ 对使用新复苏策略的限制 死于创伤的伤员，60%与创伤性脑损伤（TBI）有关，继发性脑损伤是主要原因之一。 脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一，失血性休克直接导致这种威胁。 伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率，伤后24小时内，是脑血流量最低的期间。 因此，对合并创伤性脑损伤的失血性休克者维持足够的脑灌注压是对该类伤员复苏优先考虑的问题，MAP不得低于90mmHg。 复苏液体的种类及评价 晶体液突出的优势是经济、来源方便，其所含的大量电解质能够满足扩大的第三间隙的需要。缺点是用量大（3：1-10：1），组织水肿重。 胶体的突出优势是扩容指数高，液体用量少，组织水肿轻。缺点是进入细胞间质后难以返回血管内，恢复期可加重和延长水肿。 对胶体液的评价 白蛋白：来源于人体。5%制剂的扩容指数为0.7-1.3；25%制剂的扩容指数为4.0-5.0。半衰期16h，过敏反应发生率0.5-1.5%。主要问题是来源少，价格昂贵，有感染风险，降低血钙。 右旋糖苷：由细菌生产的多糖聚合物。40kDa 10%制剂的扩容指数为1.0-1.5；70kDa 6%制剂的扩容指数为0.8，半衰期6-12h，过敏发生率1.5-3.0%。主要问题是增加出血倾向，诱发急性肾衰，干扰血糖测量。 明胶（Gelatin）：扩容指数1.0，半衰期＜3h，过敏发生率0.05-10%。 HES：衍生自支链淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以C2/C6比例不同有两种制剂：6% HES，扩容指数1.5；10% pentastarch，扩容指数1.0-1.3。半衰期10h-数天，过敏率0.1%。主要问题是对肾移植物有不良影响，增加血淀粉酶，损害白细胞趋化性。 新制剂（万汶，130/0.4）已经通过降低取代级和改进取代方式使HES的安全性获得明显改善。 SAFE STUDY N Engl J Med 2004;350:2247-56 ICU患者液体复苏过程中白蛋白与盐水的对照研究 SAFE Study N Engl J Med 2004;350:2247-56 研究结论 白蛋白 液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无支持 胶体并非有害 可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用 作为特殊指征用药! (如肝硬化腹水、肾病综合征) 液体的恰当选择 晶体与胶体各有优缺点，最恰当的方式应该是结合使用： 晶体为开始复苏的首选及主要选择（Ⅱ类证据）； 胶体可在对晶体复苏反应不良时加用（Ⅲ类证据）； 从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体（Ⅱ类证据）。 （Department of Surgical Education, Orlando Reg