内科常见症状评估幻灯片.ppt

内科常见症状的评估 九病区 王红梅 健康评估的定义 健康评估是研究诊断个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。 护理评估的内容 护理评估是以病人为中心，对病人进行身体、心理和社会文化在内的健康评估。包括：收集、综合、分析资料，概述护理诊断依据，最终提出护理诊断。其目的是为了进一步确立护理目标，制定护理措施奠定基础。 学习目的要求 了解发热、咳嗽与咳痰、呼吸困难、水肿的定义、病因和发病机制 熟悉发热、水肿、咳嗽与咳痰及每一种呼吸困难的临床表现 掌握发热、水肿、咳嗽咳痰、呼吸困难的特点、评估要点和相关护理诊断 第二节 水 肿 定义 组织间隙积液过多，即为水肿。可分布于全身，也可在身体某一部位出现，或发生于体腔内称积液，可显而易见，也可隐藏状态存在，可单独出现，也可伴有其他症状。组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显时称隐性水肿，体重增加在10%以上时称显性水肿。 全身性水肿 局部性水肿 积液 按水肿是否凹陷可分为 隐性水肿 显性水肿 （一）病因 1、全身性水肿 （1）心源性水肿 主要见于右心衰竭 （2）肾源性水肿 见于各型肾炎 （3）肝源性水肿 见于肝硬化肝功能失代偿期 （4）营养不良性水肿 因长期热量摄入不足、蛋白质丢失过多或慢性消耗性疾病 （5）其他 药物性、特发性水肿等 2、局限性水肿 局部炎症、肢体静脉血栓或栓塞性静脉炎、上腔或下腔静脉栓塞综合征及橡皮肿等 （二）发生机制 1、水钠储留 如继发性醛固酮增多症 2、毛细血管静水压增高 如右心衰竭 3、毛细血管通透性增高 如局部炎症、过敏所致的血管神经性水肿 4、血浆胶体渗透压下降 见于低蛋白血症 5、淋巴液或静脉回流受阻 如丝虫病、血栓性静脉炎 （三）护理评估要点 1、健康史 （1）既往史 既往的健康状况，有关心、肾、肝、内分泌等疾病史和相应的临床表现，日常用药情况等 （2）职业与生活史 职业上接触的物质、饮食与过敏现象，日常生活习惯如摄入钠盐过多、营养状况与营养条件等 （3）月经与生育史 询问水肿是否与月经周期有关，是否为周期性发作 2、临床特点 4、伴随症状 水肿伴有心脏扩大、心脏杂音及肝脏肿大、颈静脉怒张、肝颈回流症阳性等，见于心功能不全。水肿伴有高血压的，见于肾脏疾病。水肿伴有腹水、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、肝脾肿大者见于肝硬化 5、诊疗及护理经过 是否使用过利尿剂，药物种类、剂量、疗效和不良反应等。休息、饮食、保护皮肤等措施实施情况 四、相关护理诊断 1、体液过多 与组织间隙液体潴留有关 2、皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险 与长期严重水肿导致皮肤血供差、抵抗力下降有关 3、活动无耐力 与胸、腹腔积液所致的呼吸困难有关 4、潜在并发症 急性肺水肿 第三节 咳嗽与咳痰 　　 　　　 咳嗽 是一种保护性反射动作，呼吸道内的分泌物 或进入气道内的异物可借咳嗽反射有效排出。 咳痰 是通过咳嗽将呼吸道内病理性分泌物 排出口腔外的动作。 痰量与性状 注意痰量、痰色、痰味及混有物等，尤其是痰色。 肺炎球菌肺炎痰色呈铁锈色、金黄色葡萄球菌肺炎痰为金黄色、绿脓杆菌感染表现为黄绿色，浓痰伴恶臭多见于厌氧菌感染 能否有效咳嗽、咳痰 咳嗽的严重程度及其对人体功能性 健康型态的影响 诊断、治疗与护理经过 第四节 呼吸困难 指患者感到空气不足、呼吸费力 表现为呼吸用力，并伴有呼吸 频率、深度与节律异常 重者出现端坐呼吸 鼻翼扇动和发绀 肺源性呼吸困难  吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难  吸气与呼气均感费力 呼吸浅快 常伴有呼吸音减弱或消失 可有病理性呼吸音 （1）劳力性呼吸困难 活动时出现或加重，而休息时减轻。活动时心脏负担加重，耗氧量增加，呼吸困难加重，休息时呼吸困难减轻。 （2）端坐呼吸 表现为平卧时加重，半卧或坐位时减轻。平卧时回心血量增加，心脏负担加重，而半卧或坐位时相反，膈肌活动增加致肺活量增加，使呼吸困难减轻。 （3）夜间阵发性呼吸困难 见于急性左心衰所致的急性肺水肿。发作时应胸闷、憋气从熟睡中惊醒，强迫坐位、不安、伴咳嗽，重者咳粉红色泡沫痰、气急、发绀，两肺底有湿性啰音，心率增快  血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 神经系统的器质性疾病如颅脑外伤、脑血管