危重患者人工气道建立与管理［ZDJ ］.ppt

危重患者人工气道的建立和管理  人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，是紧急抢救，麻醉手术，和危重病人呼吸支持等的重要抢救措施之一。 紧急人工气道的范畴包括： 1.识别引起气道急症的原因。 2.在建立确定性人工气道前处理气道急症。 3.运用各种辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有效通气。 紧急人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。所谓确定性指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性则相反，但往往非确定性人工气道技术操作简便，易于被广泛掌握。 常见非确定性紧急人工气道技术  1．手法开放气道：当患者处于头后仰时，气道开放程度最佳，常用提颏和双手抬颌法。  2．口咽和鼻咽通气管：是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气 结合使用。  3．面罩加简易呼吸器：面罩的优点是简便，快捷，无创。 缺点(1)不容易密封，使有效通气量减少。(2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。 喉 罩 4．喉罩：喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊，像个小面罩，尾端为一硬质通气管，与头端呈30度角相连。有多种尺寸。操作技术：最好采用标准插管位。患者张口，喉罩远端气孔面朝前，气囊尖端贴着上颚滑行推进，直至感到有特征性的阻力，提示到达上食管括约肌。松手，用10～30ml空气将气囊充气。喉罩尾管轴线应在上唇正中。其主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。 相对禁忌证包括：①饱食或产科病人有误吸危险者。在紧急情况下，当通气成为首要选择时，也可选择喉罩。②俯卧位，或屈曲位。 经口气管插管（喉镜） 经口气管插管适应征： ①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开； ②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险； ③下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差； ④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸； ⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。经口气管插管的关键在于声门的暴露，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现较多并发症。 禁忌征或相对禁忌征包括： ①张口困难或口腔空间小，无法经口插管； ②无法后仰（如疑有颈椎骨折）。 （5）把镜片移向中线，垂直提起镜片进入直至见到会厌，应注意喉镜进得太浅会使舌后部膨出阻碍视线；如进得太深，则会使喉部过分抬高露出食管，切勿以上门齿为喉镜柄的支点，而是向上向前抬起的力量以便暴露喉部，用力方向与镜柄一致。这时操作者右手移到病人的前额或枕部，将头进一步后仰，使喉镜和气管成一直线，以便于显露声门进行插管； （6）当看到构状软骨和中线最后看到声门和声带时，右手持气管导管从病人右口角进入口腔并作必要的转动，在直视下通过声门，在导管进入声门约1cm后，及时抽出导管芯： （7）拔出管芯后，继续将导管稍向前送，插入深度以门齿为准，在成人一般为22-24cm。并即放人牙垫，退出镜片，左手固定导管和牙齿，右手用简易呼吸气囊立即通气供气或由助手帮助实施， （8）用胶布暂时固定导管和牙垫，并给套囊暂时充气以防误吸。 气管插管注意事项 插管过程中应随时准备心肺复苏，尤其是严重缺氧和心肺功能不全的病人。 检查好气囊，准备好大口径吸引器。 插管箱内物品保持齐备，应随时能在3分钟内得到。 助手可轻压环状软骨，既便于暴露，又防止反流。 尽一切可能保持高浓度吸氧。 保持信心，保持镇定。无论如何有把握，插管后都务必确认在气道内。 反复插管易造成急性缺氧，继而心跳骤停。 成人不要轻易使用麻醉肌松剂，清醒插管最为安全。 可疑呼吸道传染性疾病患者插管过程中的防护问题。 经鼻气管插管（喉镜） 经鼻气管插管，较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。 经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管。 经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征： ①紧急抢救，特别是院前急救； ②严重鼻或颌面骨折； ③凝血功能障碍； ④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等； ⑤颅底骨折。 逆行气管插管术 逆行气管插管术，指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。 逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。 禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；