神经外科重症管理课件.ppt

结 语 神经外科重症是神经外科和重症医学最重要、最复杂的工作。又是一个充满众多未知、充满交叉冲突的工作。需要我们用崭新的理念、接纳的态度、协作的精神、开放的思维去不断的探索和提高。 1．高危因素：VTE高危因素包括：脱水、卒中、瘫痪；严重感染；制动；严重肺部疾病；激素避孕或替代疗法；心力衰竭和非活动状态；脊髓损伤；中心静脉置管；恶性肿瘤；外科手术和组织损伤；反复轻微外伤(身体接触的运动)；静脉功能不全等。神经外科重症患者还有其特殊的高危因素，如手术时间长(4 h)、糖皮质激素的应用、手术中脑局部释放促凝物质、术后偏瘫、长时间卧床及渗透性脱水等。手术时间4 h可以使神经外科患者发生DVT的危险性增加2倍。建议使用风险评估检查表对每例住院患者或急诊就诊患者的血栓栓塞和出血的风险予以评估，风险和预防治疗的收益必须与患者商讨(C-3)。 * 常用的DVT辅助检查方法包括影像学检查及实验室检查。 影像学检查主要包括多普勒超声、静脉造影等。 实验室检查主要包括高凝状态检查及D-二聚体等检查。 血浆D一二聚体阴性有助于排除低危患者的急性肺栓塞，故D-二聚体不升高，是除外肺栓塞的有价值指标之一。但D-二聚体单独检查的敏感性及特异性较低(C-2)。床旁彩色多普勒血管超声可以作为DVT的常规检查手段，静脉彩色多普勒超声检查是诊断DVT的金标准(A-1)，也是确诊可疑VTE的患者的首选(C-3)。初始扫描阴性或不能确诊，但存在临床可疑症状的患者或临床症状不能缓解的患者，应该重复超声检查(C-3)。必要时进行静脉血管造影。肺动脉CT血管造影(CTPA)是目前诊断肺栓塞的金标准。强烈推荐CTPA作为确诊肺动脉栓塞的首选方法(A-2)。对所有VTE患者进行全面的临床病史和检查，其目的发现促进血栓形成的潜在因素并评估抗血栓治疗是否合适(C-3)。对血栓形成倾向的遗传因素进行测试(抗凝血酶，蛋白c，蛋白s不足和因子V莱顿和凝血酶原G20210A)不会影响VTE的早期治疗，但不应该作为常规检查(A-2）。 * 3．预防及治疗：预防开始的时间越早越好，神经外科危重患者在NICU期间需要全程预防。预防方法目前有物理预防和药物预防。早期活动可以降低VTE风险，但是很多ICU患者常无法进行早期充分的活动。物理预防可以增加下肢静脉血流和(或)减少静脉血流的淤滞。物理预防包括间歇充气加压泵(IPC)和加压弹力袜，IPC可以明显降低DVT发生率。 * 对于经历较大神经外科手术的患者，常规使用IPC预防血栓形成(A-1)，存在VTE高风险的患者，联合应用机械性方法(IPC或加压弹力袜)和药物治疗(LMWH或普通肝素)(B-2)。 蛛网膜下腔出血患者应该采取预防深静脉血栓的措施(A-1)。LMWH或普通肝素不应在动脉瘤没有破裂或即将手术的患者预防应用(A-3)。普通肝素的预防应用应该在动脉瘤术后24 h后开始应用(A-2)。普通肝素和LMWH应该在颅内手术操作前后24 h停用(A-2)。 DVT预防的持续时间是不确定的，但是可以根据患者活动情况确定。使用抗血小板治疗治疗缺血性卒中患者，可防止DVT／肺栓塞发生(A-1）预防剂量的LMWH或普通肝素可以谨慎用于存在DVT／肺栓塞高风险的急性缺血性脑卒中的患者(B-2)，同时应高度警惕出血风险。 * (四)体液管理 神经外科重症患者的体液管理是与其他系统疾病迥然不同的一个重要方面，维持脑灌注压和正常颅内压是基本保障。神经外科重症患者常常涉及体液平衡管理的问题，因此作如下原则性建议： (1)围手术期或脑损伤后早期的液体入量：研究证实，足量补液和限制液体人量的两组重型颅脑损伤患者，其发生难治性颅内压增高的比例差异无统计学意义(C-2)，但是过量补液可能导致患者肺水肿(C-3)，因此补液原则为个体化的充分补液而非限制补液，不规范的补液会增加患者的病死率。提倡对需要大量补液患者常规实施CVP监测。 重型脑外伤患者可保持等或轻度高血容量；蛛网膜下腔出血患者，尽量维持等容状态(CVP 5～8 mmHg)；明确有脑血管痉挛时，则需要保持高血容量(CVP≥8 mm Hg)对于围手术期的患者，应该警惕补液过量。提倡CVP监测下的出入量平衡，控制输液速度，防止短时间内大量输入低渗或高渗液。 * (3) 糖皮质激素的应用： 针对不同的病情，激素使用的原则是不同的。所有实施糖皮质激素治疗时应该监测血糖。 不推荐应用激素治疗脑梗死患者的脑水肿(A-1)。 不推荐大剂量激素治疗脑外伤(A-1)。 可以使用激素治疗颅内肿瘤如脑膜瘤、胶质瘤及转移癌等所致瘤周水肿。 地塞米松是首选药物(B-2)。为减少不良反应或与其他药物的相互反应，应尽可能短时间使用最少剂量的激素。 五、神经外科重症患者的并发症处理 * 4、体液管理