高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理方法-讲课版.ppt

高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理 北京大学人民医院麻醉科 张欢 孕期及分娩危险增加的因素 高危产妇麻醉管理原则 维持产妇的心血管功能和氧合 减少对子宫-胎盘血流的影响 创建无痛的手术条件 婴儿娩出后没有药物影响 我们将要讨论： 妊娠期高血压疾病 轻度和重度子痫前期的比较 三、妊娠期高血压疾病的病理生理 病理生理改变 重度子痫前期的呼吸系统变化 通气/血流比值失衡，但通常氧分压尚处正常； 气道水肿，造成呼吸窘迫和插管困难； 肺水肿（心衰，循环超负荷，惊厥时误吸）； 水钠潴留 体液和蛋白从血管内转移至血管外 + 蛋白尿（血容量不足，低蛋白血症，血液浓缩） 平均血浆容量： 四、妊娠期高血压疾病的治疗 左侧卧位，减轻腹主动脉和IVC的压迫 镁：解痉 血清镁浓度与全身效应的关系 降压药 五、妊娠期高血压疾病的麻醉管理 （一）术前评估 （二）麻醉选择 （三）麻醉管理 充分吸氧，保持安静，避免刺激，镇痛完善 低血压的处理： 麻醉管理 术中抽搐 麻醉管理 做好新生儿窒息的抢救准备 术毕转入ICU 术后镇痛 产科出血 发病率 0.6～1.0% 原因不清，好发于多产妇及高龄产妇 临床特点：无原因、无痛性突发阴道出血 可引起： 二、胎盘早剥 凡位置正常的胎盘，在妊娠20周以后至胎儿娩出前的任何时期从子宫壁分离称为正常位置胎盘早期剥离，简称胎盘早剥 发病率 0.5～2.3% 原因不清，血管病变（妊娠期高血压疾病）；创伤；精神 临床特点：阴道出血，腹部疼痛，与剥离面积及出血量有关 可引起：休克，胎死宫内，DIC，急性肾衰 三、前置胎盘和胎盘早剥的麻醉处理 应特别注意产妇的术前出血情况 四、宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题 是最常见、最复杂乃至威胁产妇生命的严重并发症 胎儿娩出后24hr阴道出血量≥500ml，或产后2hr内出血≥400ml 输血输液，静脉通路（大口径），维持血流动力学稳定 维持患者体温、吸氧、酸碱平衡，防止DIC 使用宫缩剂 五、妊娠合并DIC的麻醉处理 临床常用的DIC实验室检查 妊娠合并DIC的治疗 治疗原发病因，促进子宫收缩 排除对DIC发展的不利因素 六、妊娠期血小板减少症 羊水栓塞及其急救处理 二、病因（高危因素） 胎膜破裂或人工破膜后 宫缩过强或强直性收缩 子宫体与子宫颈部有异常开放的血窦 过期妊娠 死胎 四、临床表现 五、抢救 妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理 一、妊娠合并糖尿病的特点： 二、糖尿病患者择期手术血糖要求： 空腹血糖控制在 120~200mg/dl 之间，餐后血糖不超过 200mg/dl； 无酮血症、尿酮体阴性； 尿糖（+）或（-）； 无酮症酸中毒和高糖高渗非酮症昏迷； 四、术中麻醉管理 椎管内麻醉对糖代谢影响最小； 术中一般不单独使用含糖液体，避免出现高血糖。可选用乳酸林格氏液或生理盐水； 合并严重心脏疾患或自主神经功能异常的病人对麻醉药、血管扩张药敏感，容量不足或失血易使血压下降，且往往对血管收缩药反应不好，应特别注意； Ⅰ型糖尿病，此类病人必须一直使用小剂量胰岛素以预防酮症酸中毒。应同时输入含糖液体以预防低血糖； 糖尿病病人可能胃排空延迟，防止发生误吸； 关节僵硬，可能插管困难 孕期心血管改变 妊娠合并心脏病患者的麻醉 三、几种心脏病麻醉注意事项 （二）二尖瓣关闭不全（MI） （三）主动脉瓣狭窄（AS） 风湿性心脏病引起AS多在35～40岁，大多数产妇年龄尚不致出现严重症状，所以能安全生产 （四）主动脉瓣关闭不全（AI） 妊娠 HR 增快，缩短舒张期时间，虽然血量增加，但返流量减少，所以一般产妇能够耐受 （五）房间隔、室间隔缺损和动脉导管未闭（ASD、VSD、PDA） 存活到生育年龄，往往症状轻微 左向右分流，肺血增加 避免出现感染性心内膜炎和心衰 避免全身血管阻力增加，椎管内麻醉 （六）肥厚性梗阻性心肌病（HOCM） 避免左室流出道压力梯度增加 避免心肌收缩力过多增加，心率增快和SVR降低 维持容量充足或略高，降低心率 椎管内麻醉可以降低SVR，可选全麻 （七）主动脉瘤破裂 女，22岁，现孕35周，16小时突发胸痛，约3-5分钟。于2008年10月1日入急诊。 既往：5年前于阜外医院行主动脉置换术，具体不详。 Hb 115g/L,WBC 18.16*10^9,K+ 5.86mmol/L CT：胸主动脉夹层动脉瘤。 腹部B超：可疑腹主动脉瘤。 患者面色苍白，意识淡漠，不能平卧。 HR 154次/分，BP 94/54mmHg，RR 44次/分。 复查血常规，Hb降至 9.5g/L 分娩镇痛 0.075%~0.15% Ropi + Fen 2~4ug/ml Loading 8~10 ml; Base 3~6 ml/hr; PCA 3~5 ml; Int’ 1