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肾内科问诊思路 北京大学人民医院 隋准 问诊要点 诱 症 伴 查 治 诱 似易实难 不一定很快问出 症 发生 发展 性质 程度 频率 加重与缓解因素 伴 最难的部分 按疾病询问（难） 按系统询问（易） 查 体格检查 辅助检查 治 治疗经过 治疗方案 治疗效果 水肿 组织间隙液体过多 全身性 局部性 问诊要点 诱 症：部位（起始、发展） 速度 可凹 程度 问诊要点 伴：心脏（心悸、胸闷、乏力、活动后 气促、夜间阵发性呼吸困难） 肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰 疼、头疼、视物不清） 肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕 血、便血） 内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、情 绪低落） 问诊要点 查：心脏（心界、心率、心律、肝颈回 流征、颈静脉） 肾脏（血压、肾区叩痛） 肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉） 内分泌（面色、毛发、心率） 问诊要点 查： UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能 血色素 甲状腺功能 问诊要点 治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它 水肿 诊断思路 急性肾小球肾炎 急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)儿童多于成人 病因 A族β溶血性链球菌 病理： 免疫荧光（IF）：IgG、C3颗粒状沿毛细血管壁和/或系膜区沉积 光镜（LM）：毛细血管内增生性肾小球肾炎 电镜（EM）：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物 临床表现及实验室检查 上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后1~3周起病 临床表现 急性肾炎综合征 重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭 实验室检查 尿常规：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型 肾功能：Scr一过性升高 ASO↑ 补体C3下降，8周恢复正常 鉴别诊断 与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别 IgA肾病 急进性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾炎（又称膜增生性肾小球肾炎） 狼疮性肾炎（lupus nephritis） 过敏性紫癜 治疗及预后 一般治疗 治疗感染灶 对症治疗 利尿消肿：利尿剂 控制高血压 防治心脑合并症 透析治疗 预后良好 急进性肾小球肾炎 (RPGN) 定义： 肾炎综合征 肾功能快速、进行性恶化→终末期肾衰 早期诊断，积极治疗 病理特征：新月体性肾炎（crescentic glomerulonephritis） 50% ——肾小囊面积（大新月体） 50% ——占肾小球比例 临床表现 急性肾炎综合征 50%少尿、无尿；1/3 NS；3/4高血压 治疗 诱导缓解——强化免疫抑制治疗 甲基强的松龙（MP）冲击： 500~1000mg/d×3，1~3个疗程；口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量 细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（MMF） 血浆置换（PE）：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日一次； I型RPGN首选、III型伴肺出血 维持缓解 口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量 细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等 慢性肾小球肾炎 慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终发展至慢性肾衰竭（CRF） 肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、肾功能损害 临床表现的不同形式 隐匿起病，慢性进展 水肿为主，肾炎综合征伴或不伴NS 高血压突出，GFR下降 急性起病，病情迁延 慢性进展，急性加重 诊断与鉴别诊断 诊断 肾炎综合征，病程迁延 除外继发性及遗传性肾炎 鉴别诊断 继发性肾小球肾炎 遗传性肾炎：Alport综合征 高血压肾损害 治疗 控制高血压 治疗原则 达标：蛋白尿≥1g/24h，BP125/75mmHg以下 蛋白尿1g/24h，BP130/80mmHg以下 不宜过低：平均动脉压≥90mmHg 避免血压波动 合理选择药物 治疗方法 非药物治疗：生活方式及饮食调整 药物治疗：首选ACEI/ARB 治疗 较少尿蛋白，延缓肾功能进展 ACI/ARB，双倍剂量 限制蛋白质及磷摄入 GFR60ml/min起 优质低蛋白，α-酮酸 低磷饮食：600~800mg/d 免疫抑制治疗 避免肾损害因素 感染、劳累、肾毒性药物等 其它：他汀类降脂药 隐匿性肾小球肾炎 无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria） 单纯血尿（isolated hematuria）