临床相关护理文书规范演示讲座(修改版).ppt

临床护理文书规范 谢岗医院护理组 临床护理文书的概念 临床护理文书 指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 临床护理文书的种类 一、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括有： 体温单 首次护理记录单 护理记录单 专科护理记录单 医嘱护嘱执行单 护理会诊单 患者入院出院须知 健康教育单 护理知情同意书等。 二、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括有： 安全警示、急救药械交接记录 麻醉药品交接记录 护理不良事件报告单 病房护理交接班日志等各类护理文书。 临床护理文书的作用 临床护理文书的作用有： 反映患者病情发展和动态变化。 反映患者住院期间的医疗护理过程。 在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点是为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。 提供医疗护理行为的法律凭证。 体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施。 评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。 临床护理文书书写制度 一、临床护理文书书写的基本原则（详见《临床护理文书规范》P4） 二、临床护理文书书写的基本要求 护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 临床护理文书书写制度 二、临床护理文书书写的基本要求（续） 护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。 护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。 实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。 因抢救急危重患者而未能及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记。 体温单的书写 一、眉栏不用英文字母。如30岁不用30y。 二、除手术不写时间，其它均要写时间（入院、分娩、转入、死亡、出院等），时间要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写。 体温单的书写 三、患者拒测体温、外出、请假，前后两次体温断开不连接。（若手术，前后两次是否相连？） 四、统计出入量，以早上8：00统计为前一天出入量。 首次护理记录单 1、责任护士在患者入院8小时内完成。 什么是护理记录单 一、什么是护理记录单？ 护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。 二、护理记录书写内容 首次护理记录（略） 病情护理记录 指患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录，由责任护士书写。内容主要病情观察和评估、护理措施和效果评价。 什么是护理记录单 二、护理记录书写内容(续) 查房、会诊护理记录 护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度。在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录。 护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。（责任：组长 组长：护长） 手术护理记录 其他各种特殊情况的护理记录 出院护理记录 护理记录单书写要求 三、护理记录书写要求。 护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记。 护理记录的书写场所和方式。护士应该在病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录，以保证护理记录的准确性，实时性。 护理记录的对象。责任护士在班所负责的病人。 护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整地反映病情。 护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。 病程护理记录应反映护理工作的连续性。 护理记录单书写要求 三、护理记录书写要求(续) 同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。 “护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”，因此在普通患者和危重患者之间可以不必转换。 死亡护理记录应注明死亡具体日期和时间，记录时间应当具体到分钟。 日间、夜间均用蓝笔或黑笔记录。护士记录后及时签全名。 “首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。 三（二）级查房护理