中医病历书写规范医疗文书书写培训版.pptVIP

第三章 入院记录书写要求及格式 1、入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录”。 2、入院记录应在病人入院后24小时内完成。 3、注意记录中医望、闻、切诊，包括神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 4、实行辅助检查结果互认制度。 第一节 入院记录书写要求及格式 1、是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 3、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。 4、中医望、闻、切诊的情况，应认真记录。 5、如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。并将过去的住院诊断列入既往史中。 第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式 1、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 2、在患者出院后24小时内完成。 3、如已书写完入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 4、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 第三节 24小时内入出院记录书写要求及格式 1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 2、在患者死亡后24小时内完成。 3、如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历