美国临床内分泌医师协会与美国内分泌学会绝经后骨质疏松症诊断及.pdfVIP

专家解读|美国临床内分泌医师协会与美国内分泌学会绝经后骨质疏 松症诊断及治疗的临床实践指南(2016) 2017-01-09 本期专家 岳华 章振林 2016 年11 月，针对绝经后骨质疏松症诊断及治疗，美国临床内分泌医师协会与美国 内分泌学会发布了更新的临床实践指南。该指南基于循证医学证据和专家建议，就绝经后骨 质疏松症临床管理涉及的常见问题明确推荐，目的是为目标读者(内分泌专家、全科医生、 监管部门、卫生相关组织及感兴趣的非骨质疏松专业人员)临床决策提供参考。该指南强调 了应用指南的推荐应结合医生的临床判断、当地的环境以及患者个体情况。因此结合2011 版中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会指南和临床实践，现将两大指南的主要异同点分析 如下： 1 指南的框架 2016 年AACE 指南的整体架构为提出临床问题并解答、分析的形式，围绕12 条筛选 出的临床问题展开。这一点不同于其他骨质疏松领域权威学术组织，如美国骨质疏松基金会 (NOF) ，欧洲ESCEO/IOF 以及2011 版中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会指南，后者 均着重于全面介绍骨质疏松疾病的特点、诊断及治疗等系统管理。 2 骨质疏松的诊断 1 需要骨质疏松筛查的人群 AACE 指南中建议所有≥50 岁的绝经后妇女均需进行骨质疏松症风险评估。 2011 版中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会指南指出65 岁以上女性，无论是否有 其他危险因素，都建议行骨密度测定。65 岁以下女性伴有一个或多个骨质疏松危险因素的 均需行骨密度检测。 临床工作中，建议女性在绝经后或围绝经期即应进行骨密度检测，尽早预防骨量丢失。 2 骨质疏松症的诊断标准 临床实践中，如果患者骨密度T 值介于-1~-2.5SD 之间，且既往有脆性骨折史，该患 者临床诊断为骨质疏松症。 综上分析：两版指南的主要差别在于AACE指南的诊断标准增加了桡骨远端1/3 处的 DXA检测；次要差别在于前者指出若骨密度诊断骨量减少，但通过FRAX®评分后发现高骨 折风险，也可以诊断为骨质疏松症。此与我们临床实践中的诊断标准相一致。 3 诊断后的评估 AACE 指南加强了对骨代谢标志物(BTMs)的推荐力度。 2011 年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会指南提出检测BTMs 能够有助于判断 骨转换的类型，骨丢失的速率，骨折风险评估，了解病情进展，干预措施的选择以及疗效监 测等。 AACE 指南更清晰的界定了BTMs 的临床价值：BTMs 不能用于骨质疏松症的诊断， 但可以独立于 BMD 反映骨折风险高低，并能快速显示骨骼对治疗的反应和骨折风险的降低。 基本评估及患者随访推荐考虑BTMs ，BTMs 升高与更快的骨丢失和更高的骨折风险有关。 3 骨质疏松的治疗 1 基础措施中关于补充维生素D 的差别 2 药物治疗指征 3 药物推荐 AACE 指南提出骨质疏松的治疗药物目前没有以骨折为终点的头对头研究进行比较， 阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸钠和狄诺塞麦这四个药物在腰椎、髋部、非椎体等部位 的抗骨折疗效方面“广泛有效”，因此对于多数患者而言通常可以考虑作为初始药物使用。 具体推荐如下： 已获得批准且已被证实可有效降低椎体、非椎体及髋部骨折的药物包括阿仑膦酸钠、 利塞膦酸钠，唑来膦酸钠和狄诺塞麦，适用于大多数高骨折风险患者的初始治疗。 特立帕肽、狄诺塞麦或唑来膦酸钠可考虑作为不能采用口服治疗且骨折风险极高患者 的初始治疗。 雷洛昔芬或伊班膦酸钠可用于某些仅需要降低椎体骨折风险的患者。 4 治疗疗程 2016 年AACE 指南特别提出了“双膦酸盐药物假期”，“双膦酸盐药物假期”是否终 止取决于患者的个人情况(骨折风险、BMD 或BTMs 的改变)。接受双膦酸盐治疗的骨折高 风险患者，在药物假期期间可使用特立帕肽或雷洛昔芬治疗。 临床工作中，骨质疏松患者一般双膦酸盐口服治疗疗程在3 年左右，严重骨质疏松症 患者口服双膦酸盐疗程一般在5 年左右，最长不宜超过7 年。 5 压缩性骨折手术后治疗推荐 椎体成形术及椎体后凸成形术并不推荐作为椎体骨折的一线治疗方法，因为其改善患 者总体疼痛的效果不明确，且存在增加邻近椎体骨折的潜在风险。 在我们实际临床工作中，椎体成形术及椎体后凸成形术不作为骨