危重病人评估识别与相关支持治疗课件.pptVIP

危重病人评估识别与支持治疗 新康医院ICU 一 ICU学科简介 1863年，南丁格尔结合自己的体会，首先提出术后病人应放在一个特定的场所进行康复治疗，这是最早的关于ICU的设想。 上个世纪40年代后，国外逐步建立了麻醉复苏室。以集中观察治疗麻醉手术后的病人，安全度过围手术期，有效地保证了病人麻醉后的安全，进一步启发和孕育了建立ICU的设想。 1952年夏，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰质炎的流行，造成了很多延髓性呼吸麻痹的病例。当时病被集中起来，在内科和麻醉科医生的共同努力下，通过气管切开保持呼吸道通畅并进行人工通气，使死亡率显著下降，这使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。 1958年美国正式成立了综合ICU，当时隶属麻醉科管理。1962年又成立了心脏病ICU。1963年美国在全国范围内首次大规模举办了ICU学习班，并于1970年成立了危重病医学会。 ICU学科简介 我国ICU的建设起步较晚。1982年北京协和医院最早成立了2张床位的手术后ICU，属外科系统管理，1984年成立了综合性ICU。经过十余年的探索和实践，全国各省级医院及许多市级医院相继设置了ICU。1997年9月，中国危重病医学专业委员会在北京正式成立。 ?2009年1月19日，一个在中国现代医学史上发展了近30年，但一直没有“名份”的学科终于被正式纳入国家医学学科管理体系，成为一个与内科、外科等并肩齐立的独立的二级学科。这个学科就是重症医学科。 在1月19日当天公布的《医疗机构诊疗科目名录》中，新加入的“重症医学科”的主要业务范围被确定为急危重症患者的抢救和延续性生命支持、发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持和防治多脏器功能障碍综合征。同时，卫生部还对开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务的医院、医师等问题，做出了明文规定。 二 危重病人识别与评估的意义 1.病重病危？ 《危重病与重症监测》推荐标准： 病危: 至少有一个脏器功能衰竭，随时有生命危险，护理量在24小时以上。 病重: 是有脏器功能不全，可能有潜在的生命危险，护理量在8～16小时。 2.危重病人识别与评估的重要性 早期确定病人的危险因素可以阻止危重病的发生或可以将危重病的发生降低到最低的程度。 有几项研究已表明，生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时，这提示早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生。 危重病即将出现的临床表现通常是没有特异性，需要认真的认别，反复地评估。 许多医院使用医疗急救组（medical emergency teams, METs）来识别高危患者以及开始早期治疗。 3.危重疾病的潜在风险增加因子 急诊入院 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 经治疗原发病情恶化或没有改善 免疫不全 上述问题的结合 三 危重病认别评估与支持治疗 （一）呼吸的评估与支持治疗 （二）循环的评估与支持治疗 （三）急性肾损伤的评估与支持治疗 （四）营养不良的评估与支持治疗 （五）胃肠功能的评估与支持治疗 （六）感染与应激的评估与支持治疗 （七）深静脉血栓的防治 （八） ICU镇静镇痛 （九）导管相关性菌血症的认别与处理 （十）其它（内环境、内分泌等） （一）呼吸评估与支持 呼吸异常很多情况下是病情加重最早出现的症状。出现下列情况应高度重视。 呼吸异常：频率、节律改变，费力，辅助呼吸肌参与。 血气异常。 经吸氧等常规处理不能改善或改善不明显。 怎么办？ 机械通气支持？ （一）呼吸评估与支持 符合下述条件应实施机械通气： 经积极治疗后病情恶化，意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率35~40次/分或6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失； 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍 50mmHg； PaCO2进行性升高，pH动态下降。 难以把握机械通气适应症时 宁愿早上机，不可迟上机。 宁愿错上机，不可错过不上机。 临床经验至关重要 机械通气的相对禁忌症： 气胸及纵隔气肿未行引流者， 肺大疱和肺囊肿， 低血容量性休克未补充血容量者， 严重肺出血，气管-食管瘘。 机械通气没有绝对禁忌症 呼吸机的应用： 模式选择？ 参数调整？ 保护性通气策略实施？ 反比例通气？