病历的书写规范与病例报告撰写.pptVIP

病历书写规范与病例报告撰写 浙江大学医学院附二院 杜勤 基本概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。 病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转轨等情况的客观和系统的记录。 病历的作用 临床医疗 教学科研 医院管理法律法规 疾病预防 社会医疗保险 门（急）诊病历 住院病历 门诊病历的要求 主诉 现病史 简要过去史 体检 初步诊断 处理 签名和日期 注意：交待和拒绝都要有文字记录 住院病历 内容：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊治疗同意书、麻醉知情同意书、手术知情同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 病历书写基本要求 书写用蓝黑墨水 中文和医学术语（通用外文缩写或无正式译名） 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点准确，尽少出错 内容客观、真实、重点突出 按照规定内容书写，相应医务人员签名 上级有审查、修改的责任 因抢救未能及时书写的，应在事后6小时内补记并注明 签署知情同意书 住院病历 姓名： 出生日期： 职业： 婚姻： 入院日期： 性别： 出生地： 民族： 联系地址： 病史提供者： 住院病历 主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史 家族史 体格检查 辅助检查 初步诊断 医师签名 年 月 日 举例 既往史：一般健康状况，疾病史，传染病史，预防接种史，手术外伤史，输血史，过敏史，系统回顾 个人史：出生地、生长史、较长居住或出差史，疫水接触史，烟酒嗜好及冶游史，工作及特殊物接触史，婚姻家庭关系 婚育及月经史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查 初步诊断：本科在前他科在后，主要在前次要在后，原发在前继发在后，急性在前慢性在后，传染病、中毒性疾病、严重的、需时长化费多的疾病放在前，后遗症放在前、原手术或疾病在后。 病程录书写 首次病程录（住院医师书写） 日常病程录（危重病人随时记，较重病人天天记，轻病人2—3天记） 三级查房记录 72小时谈话记录 病重/危谈话记录 各种有创操作记录 术前小结、术后病程录、会诊记录、出院小结…... 内科病例报告 一般状况 主诉 现病史 体格检查要点 特殊检查 初步诊断 鉴别诊断 诊疗计划 住院经过 体会 社会学思考 流行病学 临床表现 体格检查特点 特殊检查分析 鉴别诊断分析 治疗 预后 内科病例报告（示范） 患者，男，50岁 主诉：反复腹胀、下肢浮肿三年，再发加重半月。 现病史：患者三年前无明显诱因下出现腹部发胀，进食后尤甚，伴间歇性牙龈出血，全身乏力，双下肢浮肿，排尿量减少，腹围进行性增大，无发热，腹痛，尿頻、尿急、尿痛，血尿等，来我院门诊， 流行病学 肝硬化主要发生20—50岁男性 临床表现 肝硬化起病隐匿，根据有否黄胆、腹水及并发症分为代偿期和失代偿期肝硬化 代偿期肝硬化多无特异性症状， B超检查提示“肝硬化伴腹水”，收住院。入院后经护肝、利尿、对症治疗20天后好转出院。此后患者又因相同症状于2004年5月及2005年8月二次住院治疗。半月前患者因进食不当后出现腹泻十余次，经对症治疗腹泻好转，但渐出现腹部隐痛，腹胀，少尿，遂再次收治入院。 2. 失代偿期肝硬化可表现食欲减退、乏力、腹胀、腹痛、消瘦、出血倾向及内分泌失调 3. 若有并发症可表现消化道大出血、自发性腹膜炎、肝癌、肝性脑病、肝肾综合症、肝肺综合症等 体格检查：面色灰黑，神清，精神软，P72次/分，BP106/68mmHg，R20次/分，T37.8C, Ht172cm,W68kg,颈部及浅表淋巴结未及，颈静脉无怒张，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，心肺听诊无异常，腹膨隆，肝肋下未及，脾肋下7cm，质硬，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。 体格检查 肝硬化代偿期的体检常无特殊发现，失代偿期体检可有面色黝黑，面部毛细血管扩张，黄胆、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、胸壁及腹壁静脉曲张、胸水、腹水、脾肿大、下肢水肿等。 特殊检查：血液HB10.5g/dl,WBC5.3千/ul,中性粒85%，Blt43千/ul，总胆