老年房颤抗凝.ppt

老年心房纤颤的抗凝治疗 同济咸宁医院 朱金荣 病历报告 患者，男，69岁，因“意识障碍6小时”入院。有高血压病史；患者出现房颤，MRI示多发性脑梗塞，怎么抗凝治疗？ 心房纤颤（AF）发生率随年龄而增加 年龄 房颤 50~59 0.5% 60~69 1.8% 70~79 4.8% 80~89 8.8% 老年AF患者抗凝治疗的重要性 血栓栓塞性并发症是AF最危险合并症之一 与年龄匹配的窦性心律相比 非瓣膜性房颤（NVAF）发生脑卒中的危险性增加5.6倍 风湿性瓣膜病房颤患者发生脑卒中的危险性增加17.6倍 （NVAF）发生脑卒中的危险性随年龄增加而增加 年龄 脑卒中 50~59 6.0% 60~69 8.5% 70~79 18.8% 80~89 30.7% 房颤治疗的三个主要目标 室率控制 节律控制（恢复和维持窦性心律） 预防血栓栓塞 抗凝治疗是AF治疗策略中非常重要的一环 血栓形成与血流类型的关系 发生在血流缓慢条件下 发生在血流较快条件下 如静脉血栓 如动脉血栓 血栓形成与凝血因子 血栓形成与血小板 的激活有关 的激活有关 相应治疗应用抗凝药 可用抗血小板制剂治疗 心房内血流缓慢，与静脉内血栓相同，以抗凝药适宜 抗凝剂与抗血小板药治疗 常用抗凝药 华法林（WF） 肝素 抗血小板药 阿司匹林 （ASA） 氯吡格雷 国际循证医学证据 综合分析指出，华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约50%，同时增加出血的机会，但没有颅内出血的报道。 2002年发表的抗栓临床试验协作组（ATC）荟萃分析显示，心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗使非致死性脑卒中的危险下降了1/4。 脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 推荐意见：（1）对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0（I级推荐，A级证据）。（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐A级证据）。 结论1 WF预防AF血栓栓塞效果优于ASA，但出血风险增加，需不断监测INR；ASA不必反复观察凝血指标，故仍被接受。 结论2 75mg/dASA对血栓无预防作用 325mg/dASA可使血栓危险性降低42% 故推荐剂量为325mg/d 指南推荐剂量81~325mg/d 结论3 低剂量WF（INR1.2~1.5）与ASA联合治疗并不可取，其卒中发生和死亡率均较WF常规治疗（INR2.0~3.0）为高，两组出血率相似。 结论4 试验证明，有缺血性脑卒中、高血压、糖尿病、高龄（65岁）这四项危险因素之一的患者，如不接受抗凝治疗，年增加4%栓塞发生率。非瓣膜性AF发生合并心衰或冠心病则栓塞并发症发生率将是无危险因素的3倍。 AF患者栓塞危险因素及抗凝治疗选择 AF患者栓塞并发症危险因素 低危因素 中危因素 高危因素 年龄65~75 年龄大于75 卒中、TIA 女性 高血压 动脉栓塞 甲亢 糖尿病 风湿性瓣膜疾病 冠心病 心力衰竭 人工瓣膜置换术 LVEF≤35%或 FS 25% AF抗凝治疗选择 无危险因素 ASA81~325mg/d 一项中危险