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循环系统评估与护理 心内科 沈红梅 2012-4-26 护理评估 健康史 身体状况 心理社会状况 辅助检查 健康史 患病及治疗经过: 了解病人患病的起始时间，有无明显的诱因，主要症状及其特点（如症状出现的急缓、部位、严重程度、持续时间、发作的频率、缓解因素等）有无伴随症状（如心前区疼痛发作时是否伴有恶心、呕吐、腹泻、大汗、有无血压、心率、意识改变），是否出现并发症。是否进行了处理以及处理后的效果如何。 生活史和家族史 : 有无食物、药物等的过敏史，是否经常摄入高热量、高胆固醇、高脂肪、含盐或含咖啡因过多的食物，是否经常暴饮暴食，有无烟酒嗜好，每日吸烟、饮酒的量级持续年限，是否已戒烟酒。病人的居住地在城市还是农村，居住条件是宽敞、干燥，还是拥挤、潮湿，有无充足的阳光；有无疫区居住史等，从事的职业是脑力劳动还是体力劳动，是否需要注意力高度集中或久坐少动。了解病人直系亲属的健康状况、患病、死亡情况及死亡的年龄等，特别注意询问有无与遗传相关的心血管疾病，如肥厚型心肌病、原发性高血压、冠心病等。 身体状况之-----心源性呼吸困难 概念：指呼吸时病人感到空气不足、憋气、呼吸费力。循环系 统疾病病人多由于左心功能不全导致肺淤血、肺组织弹性下降，影响了气体交换。其特点为活动、劳累时发生或加重，休息室缓解或减轻；仰卧时加重，坐位时减轻。 根据呼吸困难的程度可分为： 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 其中夜间阵发性呼吸困难如出现咳嗽、咳泡沫痰、气喘、发绀、肺部发现哮鸣音则患者出现了急性肺水肿。 身体状况之-----心悸 概念：指病人自觉心跳或心慌伴有心前区不适感。 主要发病原因包括： 心率失常 心脏搏动增强，多见于贫血、高热、甲状腺功能亢进以及各种疾病所致的心室肥大病人 心脏神经官能症 身体状况之-----发绀 概念：一般是指血液中还原血红蛋白增多，导致皮肤与粘膜呈现青紫色的现象。观察部位：口唇、甲床、鼻尖、颊部。 发绀分为三类： 中心性发绀 多由于肺淤血、肺水肿等原因造成肺氧合不足，使体循环毛细血管中还原血红蛋白增多引起。 周围性发绀：由于周围循环血流障碍，血流缓慢，毛细血管中的氧气在组织中过多消耗引起，常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、严重休克等。 混合性发绀。 身体状况之-----胸痛 心绞痛：由心肌暂时性的缺血引起，其典型特点是病人在体力劳动、情绪激动或饱餐等诱因作用下发生胸骨后或心前区疼痛，呈压榨、紧缩或憋闷感，可向左肩、颈、上肢放射，疼痛一般持续数分钟，经休息或使用硝酸甘油后缓解 心肌梗死：由严重而持续的心肌缺血导致心肌坏死所致。疼痛的部位、性质同心绞痛，但程度剧烈、持续时间可达数小时，硝酸甘油不能缓解。 肺梗死、急性心包炎及心脏神经官能症病人也可出现不同性质的胸痛。 身体状况之-----水肿 概念：指过多的液体积聚在组织间隙。心源性水肿是右心功能不全的主要表现。 发生机制：由于右心衰竭时体循环静脉淤血，有效循环血容量减少，使肾血流量减少，继发性醛固酮增多而引起水钠潴留。静脉压怎搞使毛细血管内压力增高，使液体自毛细血管内渗透至组织间隙的量多于吸收的量，从而导致水肿。 特点：水肿先出现在身体下垂部位，一般病人易出现在双下肢，卧床病人常出现于枕部、肩胛部及腰骶部等，严重水肿病人可出现胸腔和腹腔的积液。 身体状况之-----体征 心脏检查： 视诊:胸廓畸形、心尖搏动 叩诊:心浊音界----主动脉关闭不全的心浊音界（靴形心）、二尖瓣狭窄的心浊音界（梨形心） 听诊：心脏瓣膜听诊区（5个，二尖瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣区、三尖瓣区） 听诊内容：心率、心律、心音、额外音、杂音、心包摩擦音 心率：一般听诊二尖瓣听诊区一分钟。 心律：所能发现的最常见的为期前收缩、心房颤动。期前收缩是指在规则的心律基础上，突然提起出现一次心跳，气候有一较长间歇。如果期前收缩规律出现，可形成联律，滴嗒二，滴滴嗒三。房颤的听诊特点是心律绝对不规则，第一心音强弱不等和脉率少于心律，后者称为脉搏短绌。 心理社会状况之-----应激及应对能力 每个人在生活中遇到应激源的刺激而引起应激反应，如：血压升高、心率加快、紧张、焦虑等生理及心理反应，而对于应激，不同的人的应对方式亦不同。应了解病人的性格特征，是否容易情绪激动，有无精神紧张。研究证明，A型性格是冠心病的危险因素之一，在对急性心肌梗死诱因的统计中也发现，情绪激动和精神紧张时引起疼痛发作的最多见诱因。疾病常导致护理对象应对能力下降，因此需要了解患病对病人日常生活、学习或工作的影响，是否能适应角色转变，正确面对现实。 心理社会状况之-----受教育状况