护士长手册书写要求及扣分标准及相关护理记录单培训.ppt

护士长手册及护理文书（护理记录单）书写要求陈燕 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 一、护士长手册书写要求及扣分标准 二、护理表格(入院护理评估单)书写要求： 1、停止使用老版的跌倒、坠床评估单。 2、停止使用老版的入院护理评估单，启用新版的入院护理评估单。 3、新版入院护理评估单正面书写要求不变；背面书写要求（如何使用三种评估表）。 二、护理表格(入院护理评估单)书写要求： 压疮高危因素评估表使用要求 低危≥21，15≤中危≤20，高危≤14；②评估频次：中危患者1次/周，高危患者2次/周，并上报科护士长；③中危以上患者应采取预防措施并在护理记录单“风险评估”栏内填写相应项目及评估得分。Y 20 二、护理表格(入院护理评估单)书写要求： 管路滑脱风险评估表 轻度危险≤5，6≤中度危险≤8，重度危险≥9；②评估频次：中度者1次/周，重度者2次/周；③中度以上患者应采取预防措施并在护理记录单“风险评估”栏内填写相应项目及评估得分；④同类导管分值累加。G 7 二、护理表格(入院护理评估单)书写要求： 跌倒、坠床风险评估表 轻度危险≤10，11≤中度危险≤20，重度危险≥21；②评估频次：住院患者1次/周，中度以上者2次/周，病情变化随时增加评估频次；③评分中度以上，应采取预防措施并在护理记录单“风险评估”栏内填写相应项目和评估得分。D 18 三、蚌医附院危重、级别护理质量监测指标书写要求： 1、两人检查记录：（四大员） 2、扣分时尽量注明具体的扣分原因。 * * 1、科务会书写要求及扣分标准： 1）内容要求 包括三大项内容：传达会议、科室议题；每季度一次差错事故分析） 2）扣分标准： 1）、四大项缺一项扣4分； 2）、内容过于简单扣4分； 2、月计划周安排书写要求及扣分标准 1）书写内容可包括： （1）护理质量检查:(检查或督查)基础护理、重病人护理、病人安全、晨晚间交接班、预防院感措施落实情况、急救物品、药品、抢救车管理、病历书写质量等。 （2）带教方面工作落实情况（入科介绍、反馈、出科考试）。 （3）组织召开科务会、业务学习、护理查房、护理病例讨论。 （4）带领学习护理管理手册相关内容。 （5）物品的领取、满意度调查等。（口腔） 2、月计划周安排书写要求及扣分标准 1）月计划周安排书写要求： （1）不可他人代写 （2）关于护理质量检查方面的计划落实情况应在护理质量检查记录中体现。 2）、月计划周安排扣分标准： （1）他人代写扣5分； （2）计划与实施不符扣3分； （3）周安排无具体管理计划扣5分。 3、业务学习书写要求 1）学习内容不限（但不可从网上随便下载一篇文章），可学习本专业前沿的发展动态或与本专业相关的知识，以及在实际工作中遇到的难题的好的解决方法等。 2）内容不可过于陈旧。 3、业务学习书写要求 2）扣分标准、 （1）记录过于简单(少于1／2篇幅)扣1分； （2）贴电子文稿扣2分（帖电子文稿摘要可以，以保持手册的美观） （3）学习内容陈旧扣2分。 4、晨会提问书写要求及扣分标准 1）、晨会提问要求 (1)提问内容不限，每月至少提问一次护士了解病人“十知道”内容。 (2)每周提问一次。 (3)提问真实。 (4)同学也可以是提问对象（内容可与老师的不同）。 2）、晨会提问扣分标准 （1）缺一周扣0.5分（节假日例外） （2）每月至少提问一次护士了解病人 “十知道”，否则扣0.5分。 5、质量检查书写要求及扣分标准1）质量检查书写要求 （1）体现护士长管理内容（包括护理管理、护理安全、基础护理、院感、健康教育、仪表等方面） （2）有相应的整改措施。 （3）不可他人代写。 5、质量检查书写要求及扣分标准2）质量检查扣分标准 （1）不能体现护士长管理内容（包括护理管理、护理安全、基础护理、院感健康教育等方面）扣4分 （2）无整改措施扣4分