糖尿病的酮症酸中毒2.pptVIP

糖尿病酮症酸中毒（diabetic　Ketoacidosis,DKA） 糖尿病酮症酸中毒（diabetic　Ketoacidosis,DKA） 一．定义 二．诱因 三．病理生理 四．临床表现 五．诊断与鉴别诊断 六．治疗定义 七．预后及死亡原因 定义 ●DKA指DM患者在多种诱因下，体内胰岛素缺乏加重，胰岛素反调节激素即升糖激素增加，引起糖、蛋白、脂肪及水、电解质、酸碱平衡失调，导致以高血糖、高血酮、酮尿、电解质紊乱、脱水和代谢性酸中毒为主要特点的临床综合征。 诱因 ●急性感染 ●治疗不当 ●饮食失控和胃肠道疾病 ●其他应激　 病理生理 基本环节　 　　　　胰岛素缺乏　升糖激素增加 　　　　　 　糖代谢障碍　血糖增高　脂肪分解增加 　　　　　 　　　　　　　血酮增加 　　　　　 　　　代谢性酸中毒　水电解质紊乱 病理生理 １．高血糖　　　　　　　 　　　 胰岛素分泌减少　　　　细胞脱水器官损害 升糖激素增加　　　　　渗透性利尿 胰岛素敏感性下降　　　水盐代谢紊乱 脱水和血液浓缩 病理生理 ２．酮症　酸中毒 　　葡萄糖　丙酮酸　草酰乙酸　 　　　　　　　　　　　　　　　　TCA 　　　　脂肪酸　乙酰COA 　　　　　　　　 　　　　　　乙酰乙酸 　　β-羟丁酸　　　　丙酮　 病理生理 ３．脱水　　　　 　　　　　　　　　　　渗透性利尿　高血糖 　　　　　　　　　　　蛋白质和脂肪分解增加　　　　 　　　　　　　　　　　深大呼吸失水 　　　　　　　　　　　入水量不足 　　 　　血容量不足 　　循环衰竭 　　 病理生理 ４．电解质紊乱 ５．组织缺氧 临床表现 ●症状和体征 　　糖尿病症状加重　 　　胃肠道症状 　　Kussmaul呼吸　酮臭味 　　脱水休克 　　意识障碍 　　诱发疾病的表现　 临床表现 ●实验室检查 　　血糖增高（16.65～27.75mmol／L） 　　尿糖阳性 　　尿酮阳性 　　血酮增高 　　电解质紊乱 　　代谢性酸中毒 　　其他 　　 临床表现 ●分级　（酮酸分级） 　　　　　　CO２CP CO２CP Ph 　 　(mmol/L) (vol/dl) 轻度酸中毒　＜20 ＜44 ＜7.35 中度酸中度 ＜15 ＜33 ＜7.20 重度酸中度 ＜10 ＜22 ＜7.05 临床表现 ●分度　（临床表现） 　　　 　　　轻度　　单纯酮症，无酸中毒 　　　中度　　轻中度酸中毒 　　　重度　　酮酸伴昏迷或伴CO2CP低于 10mmol/L 诊断与鉴别诊断 ●诊断要点 　　糖尿病类型 　　有酮酸症状 　　血糖升高，血渗透压正常或不升高 　　尿酮体阳性或强阳性，血酮升高 　　排除其他原因引起的酸中毒 诊断 ●酮酸的危重指标 　　临床表现有重度脱水，深大呼吸和昏迷 　　血pH＜7.1 ,CO2CP＜10mmol/L 　　血糖＞33.3mmol/L伴有血浆高渗 　　出现电解质紊乱，如高钾或低钾 　　血尿素氮持续增高 　　　 鉴别诊断 ●与尿毒症、脑血管意外及其他疾病鉴别 　　　详细询问病史，做好体格检查，急查急诊八项、尿常规、血常规，必要时行血气分析检查。 　　　另外，注意有无合并上述疾病。 鉴别诊断 ●与糖尿病其他急性并发症鉴别 　　注意要点：病史、起病的快慢、症状和体征、化验情况（尿糖、血糖、尿酮、血浆渗透压、血乳酸以及血pH值） 　　 治疗 ●治疗原则 　　首先坚持“防优先于治”的原则 　　严格控制好糖尿病，坚持良好而持久的治疗达标为本 　　按酸中毒程度不同采取相应治疗措施 　　注意消除诱因，贯穿治疗的始终 　　坚持守护治疗，严密观察 治疗 　●一般治疗 　　　吸氧、建立静脉通道 　　　抽取血标本、急查急诊八项、血尿常规 　　　病危通知 　　　心电监护、监测生命体征 　　　计24小时出入量　 治疗 ●小剂量胰岛素治疗 　　成人按每小时0.1U/Kg体重静脉给药，即４～６U／h，一般不超过10U/h 　　使血糖以4.2～5.6mmol／h的速度下降 　　若下降速度小于给药前30%，则胰岛素剂量加倍 　　当血糖下降到13.9mmol/L时，改用5%GS,U:G＝1:2～1:6，血糖维持在10mmol/L左右，直到尿酮转阴 　　在停静脉滴注胰岛素前１小时，应皮下注射１次RI，一般８u，防止血糖回跳 　　 治疗 ●补液 　　量：体重的１０％，一般４～６L 　　种类：先NS后5%GS或5%GNS 　　速度：先快后慢，前４h输入总失水 　　　　　量的1/3～1/2 治疗 ●纠正水电解质