芮庆林 不典型1急性冠脉综合症早期诊断.pptVIP

不典型急性冠脉综合症的诊 断 江苏省中医院急诊中心 芮庆林 急性冠脉综合症（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合症。 包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞、或猝死。 ST抬高ACS（主要为STEMI）多为梗塞血管完全闭塞。 非ST抬高的ACS（非STEMI和UA）多存在不同程度不规则狭窄病变。 对ACS者进行及早确诊和危险分层，尽快进行药物和介入干预可明显降低ACS的不良事件发生率。 大型的国际性的研究显示：在怀疑是急性冠脉综合征的患者中，如果没有胸痛症状，那么，这些患者的死亡率比有症状的高3倍。 （一）不典型急性冠脉综合征临床表现： 1）无痛性： 全球性急性冠脉综合征事件Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)的研究 患者没有胸痛症状，就认为是不典型的急性冠脉综合征患者，在受试者中，这样的患者占8.4%。 没有胸痛症状的患者多为：老年女性患者、有高血压、糖尿病或者心力衰竭病史、没有吸烟或者高血脂病史。入院误诊率是25%。 相反，吸烟者的胸痛表现则较显著。 而症状典型的患者的误诊率只有2.4%。 无典型症状的患者的预后也差，他们常发生心衰，心源性休克，心律失常和肾衰，这些患者的院内死亡率比有胸痛症状的患者高。 无胸痛ACS患者死亡率增加数据 首要症状 ? Odds ratio?? 95% CI 晕厥? 2.0? 1.4-2.9? 恶心，呕吐 1.6? 1.1-2.4 呼吸困难? 1.4 ? 1.1-1.9? 无痛不稳定 胸痛? 2.2? 1.4-3.5? 无痛ST段抬高心梗 1.7 ? 1.2-2.2 通常，当患者无胸痛到医院就诊时，我们只有在血液检查结果回来或其它诊断排除后才会想到和确认诊断急性冠脉事件的发生。希望能够提醒临床医生在对待符合心脏病发作的患者、但无胸痛病史的人群中应该提高警惕，加快诊断和治疗的速度。他们指出“急诊和冠脉病房应该对这一类患者提高警惕，这对早期诊断率和更出色的治疗效果有益，也能够显著改善患病率和死亡率。 2）急性不典型胸痛： 有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。 急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别； 诊断越早，治疗越及时，预后越好。 国外有一个回顾性研究发现： 在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示：将近3％在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30天内发生了恶性心脏事件。 胸痛的特征可通过五方面来描述： 疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状。 尤其伴随症状明显时往往会掩盖胸痛的特征，如伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克、呼吸困难。引起胸痛能够与ACS混淆的疾病极其繁杂，这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索。 因此，对急性不典型胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。 3）体格检查：对疑似急性冠脉综合征 首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸。 着重于鉴别有死亡或非致死性高危患者的特征： 患者出现心衰证据（颈静脉扩张、肺部罗音、心脏杂音、S3或S4奔马律和外周水肿）; 新出现的二尖瓣反流杂音、低血压（收缩压100mmHg）、心动过速（心率100次/分）和心动过缓（心率60次/分）都提示患者处于急性冠脉综合征的高危状态。 二：心电图诊断： 体表心电图迄今仍是急性冠脉综合症（ＡCS）的最常用诊断方法。与临床资料相结合进行分析，其中可对７０～８０％的ＡＭＩ作出早期诊断，但15％的ＡＭＩ在第１次描记心电图时无改变，25-50％改变不典型。(40-65%) AMI早期只出现ＳＴ段变化，病理Ｑ波一般于发病８～12小时才出现，14％的发病７２小时才出现。 体表心电图漏诊ＡＭＩ的原因分析： 1）梗死面积过小，＜左室心肌３％； 2）梗死部位特殊：左回旋支闭塞５０％病例常规１２ 导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室