胸膜的疾病.pptVIP

诊断与鉴别诊断 根据临床症状、体征及影像学表现，气胸的诊断通常并不困难。X线 或CT显示气胸线是确诊的依据 一、支气管哮喘与阻塞性肺气肿 两者均有不同程度的气促及呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但支气管哮喘常有反复哮喘发作史，阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。 二、急性心肌梗死 患者亦有突然胸痛、胸闷甚至呼吸困难、体克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。 三、肺血栓栓塞症 大面积肺栓塞也可突发起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安、惊恐甚至濒死感，临床上酷似自发性气胸。 四、肺大疱 位于肺周边的肺大疱尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。 五、其他 消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等，偶可有急性胸痛、上腹痛及气促等，亦应注意与自发性气胸鉴别。 治疗 治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。 治疗具体措施有保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。应根据气胸的类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需作胸腔减压以助患肺复张，少数患者(约10%～20%)需手术治疗。 一、保守治疗 主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息、酌情给予镇静、镇痛等药物。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。 二、排气疗法 (一)胸腔穿刺抽气 适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸。 （二)胸腔闭式引流 适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张气性气胸、反复发生气胸的患者。 三、化学性胸膜固定术 胸腔内注人硬化剂产生无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。主要适用于拒绝手术的下列患者： ①持续性或复发性气胸； ②双侧气胸； ③合并肺大疱； ④肺功能不全，不能耐受手术者。 四、手术治疗 经内科治疗无效的气胸可为手术适应证，主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。手术治疗成功率高,复发率低。 (一)胸腔镜 直视下粘连带烙断术促使破口关闭，电视辅助胸腔镜手术(VATS〉可行肺大疱结扎、肺段或肺叶切除，具有微创、安全等优点。 (二）开胸手术 如无禁忌，亦可考虑开胸修补破口,肺大疱结扎,若肺内原有明显病变,可考虑将肺叶或肺 段切除。 五、并发症及其处理 (一)脓气胸 除积极使用抗生素外,应插管引流,胸腔内生理盐水冲洗,必要时尚应根据具体情况考虑手术。 (二〉血气胸 除抽气排液及适当输血外,应考虑开胸结扎出血的血管。 (三)纵隔气肿与皮下气肿 皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自行吸收。吸人浓度较高的氧可增加纵隔内氧浓度，有利于纵隔气肿的吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环功能，可作胸骨上窝切开排气。 胸膜疾病 一、胸腔积液 (pleural effusions) 胸腔积液和吸收的机制 胸腔积液和吸收的机制 病因 一．胸膜毛细血管内静水压增高 二．胸膜通透性增加 三．胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 四．壁层胸膜淋巴引流障碍 五．损伤 六. 医源性 临床表现 根据原发疾病的不同而有不同的症状和体征。 1.症状: 呼吸困难是最常见的症状;可有胸痛、胸闷，积液量增多时胸痛渐缓解，胸闷、气促、心悸加重。 2.体征： 与积液量的多少有关，量少可无明显体征，积液量多时，可有气管向健侧偏移，患侧叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失。 影象诊断 1 X线胸透、胸片 2 CT检查 3 超声波检查 探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确，协助胸腔穿刺定位。 诊断性胸腔穿刺和胸水检查 外观，颜色及比重。 细胞：红细胞、白细胞及分类，狼疮细胞，肿瘤细胞等等。 pH：正常接近7.6 病原体：胸水涂片及细菌培养。 蛋白质、类脂及葡萄糖 酶及有关免疫学检查 肿瘤标志物如CEA等 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检 支气管镜检查 有咳血或疑有气道阻塞者可行此项检查 诊断与鉴别诊断 一、确定有无胸腔积液 二、区别漏出液还是渗出液 三、积极寻找胸腔积液的病因 胸腔积液的鉴别诊断表 漏 出 液 渗 出 液 脓 液 性 质 肉眼观 比 重 蛋白质 细胞数 (mm3) 粘蛋白试验 细 菌 凝集性 糖 量 蛋白成分 ?病 因 非炎症性 草色透明 1.018 2.5% 数个 100 阴性 无 不凝集