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偏差管理 什么是偏差？ 偏差是指： ?对批准的指令（生产工艺规程、岗位操作法和标准操作规程等）或规定的标准的偏离。 ?在产品检验、生产、包装或存放过程中发生的任何偏离批准的规程、处方、质量标准、趋势、设备或参数的非计划性差异。 ?任何可能影响质量的计划之外的事件unplanned events 中国GMP（2010年修订）：任何偏离生产工艺、物料平衡限度、质量标准、检验方法、操作规程等的情况均应当有记录，并立即报告主管人员及质量管理部门，应当清楚的说明。 偏差的来源 文件的制定及执行 使用了错误的文件版本 记录与规程不一致 未按程序规定执行 ? 仪器设备校验 设备仪表精度超出规定范围 未在规定期限内进行校验 缺少校验标识 过程控制 控制参数设置错误 控制参数超出规定范围 中间产品储存超过期限 偏差的来源 清洁管理 ? 未按规程进行清洁、消毒 清洁效果不符合规定 清洁/消毒容器具储存超过期限 设备/设施及系统 使用未经批准生产、检验设备 使用过程中设备故障 预防性维护对设备造成影响 ?其他 偏差管理的目的 ?在产品释放前偏差得到有效的控制； ?进行有效的质量追溯； ?防止问题的重复发生； ?积累公司的知识系统，增加对工艺的了解，推动技术、质量和流程的不断革新和改进。 偏差的报告 偏差发现→报告： ? 事件观察者发现了任何事件后应发起事件报告或立即向主管报告，由主管随后发起偏差事件报告 ? 基本信息 – 涉及偏差的物料、设备、产品的名称 – 涉及偏差的物料、产品的编码与入库序号或批号 – 偏差发生的日期、地点、时间 – 偏差的发现人 – 偏差发生的过程 – 偏差涉及的物料的数量 ? 偏差过程的描述 应急处理措施 ?部门内部进行最初的风险评估并立即采取纠正措施。 ?界定其影响范围、严重性，并详细记录。 ?立即采取以下措施（但不仅限于此），以减少事件对生产物料/设备/区域/工艺/程序等的负面影响 ?停止生产：GMP相关活动的恢复和继续需质量部的批准 ?调查结束前，问题原辅料，包材，中间体或成品应及时隔离，做好标记，并尽可能地将发生偏差前、偏差中、偏差处理完恢复正常后的产品分开。 ?任何怀疑有问题的设备，仪器，系统应安放在一个安全的条件下，调查结束后方可使用，如必要，需贴上明显的标签。 ?通知相关部门人员。（如，批记录审核，生产操作，药事药政和技术服务。） 偏差分级 重大偏差。对产品的质量、安全性或有效性产生严重的后果，或可能导致该批次或多批次产品的报废。必须按文件规定的程序进行深入的调查，彻底查明原因。除采取纠正措施外，还必须采取预防措施防止类似偏差再发生。 次要偏差。对产品质量产生实际或潜在的影响。必须进入深入的调查，查明原因，采取纠正进行整改。必要时，还应采取预防措施防止类似偏差再发生。 轻微偏差。不影响产品质量，原因明确，无需进行深入的调查，但必须立即采取应急处理措施，并记录在批生产记录中。 偏差原因调查 数据资料、记录和相关文件的收集和分析 资料可能包括： –批记录 –环境记录、清洁记录、取样记录等 –设备或仪器的校验/维护记录 –涉及的物料、产品、留样 –评价对比此前/后续批号潜在的质量影响 –曾经发生过的类似偏差 –稳定性考察结果趋势 –变更控制 –相关SOP、质量标准、分析方法、验证报告、产品年度质量回顾报告等 –通过面谈和观测过程收集的资料。 调查的工具 ?头脑风暴Brainstorm the issues ?因果图Fishbone Analysis –Cause/Effect diagrams ?Why-Why 分析（5 Whys） ?帕累托图Pareto chart将影响因素划分优先次序，确定产生质量问题的主要因素。 ?散布图-Scatter Diagram 用来确定变量之间是否存在着可能为因果关系的相关性 ?错误树分析-Fault Tree Analysis (FTA)以树状图的形式来确定引起错误的根本原因。 ?故障模式及影响分析（FMEA）…… 调查的工具 因果图 调查的工具 5W分析法 问题: 车间地面发现油污 5个为什么: 为什么地面有油污? 因为其上方一管道连接处的垫圈渗漏 为什么垫圈渗漏? 最近购买的一批质量不好 为什么购买质量不好的垫圈? 因为该供应商的报价最低. 为什么采购部门采购报价最低的垫圈? 因为公司高级管理层要求尽可能关注经费的使用 纠正预防措施的制定 ?纠正措施(Corrective Action，CA)：为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采取的措施。 ?预防措施(Preventive Actio