供水单位卫生许可证申请表-营口卫生监督.DOC

卫生许可证申请表 （供水单位） 申 请 单 位： 申 请 日 期： 营口市卫生和计划生育委员会制 填报材料要求 1.本表适用于各类由市卫计委审批的供水单位卫生许可新办、延续的申请。 2.供水单位应当在卫生许可证有效期满前六个月提出申请。 3.填写此表须使用黑或蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求书写规范、字迹清晰、纸面整洁，不得空项、涂改，空白处以“无”字填写，内容真实、完整、清楚、不得涂改。 4.使用A4规格纸张打印（图纸可以使用A3或其它规格纸张），复印材料要求纸面清晰并与原件完全一致，按申请表提交材料目录的顺序分类，各项材料应当使用明显标志区分。 5.除检验报告及官方证明文件外，申请材料原件应当逐页加盖申请单位公章。 申请单位 经济 性质 注册地址 组织机构 代 码 经营地址 从业 人员数 法人/负责人 身份证 号码 联系电话 委托代理人 身份证 号码 联系电话 原卫生许可 证号 固定资产 （万元） 使用面积（m2） 申请许可 事项 □新办 □延续 申请许可 项 目 申 报 材 料 目 录（请在所提供资料前的□内打“√”） 新 办 □1.供水单位卫生许可证申请表。 □2.法定代表人或负责人身份证明原件及复印件。 □3.委托代理人身份证原件和复印件及委托证明。 □4.供水单位的生产经营场地平面布局图、供水设施平面布局图、卫生防护设施图、供水设施的给、排水系统立体图、制水工艺及流程图及文字说明。 □5.供水单位饮用水水质自检人员、仪器设备配备及可检验项目资料。 □6.供水单位使用涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可资料；使用的消毒产品的生产企业卫生许可证和消毒产品卫生安全评价报告备案凭证等资料。 □7.经计量认证合格的检验机构出具的具有法律效力的水质检测报告的原件及复印件。 □8.供管水人员健康体检合格证明的原件及复印件。 □9.供水单位卫生管理制度及应急预案。 □10.卫生计生行政部门认为应提供的其他资料。 延 续 □1.供水单位卫生许可证申请表。 □2.卫生许可证原件。 □3.法定代表人或负责人身份证明原件及复印件。 □4.委托代理人身份证原件和复印件及委托证明。 □5.供水单位的生产经营场地平面布局图、供水设施平面布局图、卫生防护设施图、供水设施的给、排水系统立体图、制水工艺及流程图及文字说明。 □6.供水单位饮用水水质自检人员、仪器设备配备及可检验项目资料。 □7.供水单位使用涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可资料；使用的消毒产品的生产企业卫生许可证和消毒产品卫生安全评价报告备案凭证等资料。 □8.经计量认证合格的检验机构出具的具有法律效力的水质检测报告的原件及复印件。 □9.供管水人员健康体检合格证明的原件及复印件。 □10.供水单位卫生管理制度及应急预案。 □11.卫生计生行政部门认为应提供的其他资料。 申请行政许可具备的条件和理由： □符合国家相关标准和规定的生产场所 □水质净化消毒设施及检验设备 □相关的专业技术人员 □卫生管理组织及卫生管理制度 □其他 其他情况说明： 本次申请填写内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与相符。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人（签字） 年 月 日 行政许可申请人： 委托代理人： （公章） 年 月 日 行政许可受理机关 承办人: （公章） 年 月 日