冠心病房颤患者抗凝治疗.ppt

冠心病房颤患者的抗凝治疗 西京医院心内科 刘兵 冠心病房颤抗凝治疗 房颤危害 卒中及出血危险评分 口服抗凝治疗临床研究 新型口服抗凝药物临床研究 抗凝指南 冠心病房颤抗凝治疗 房颤危害 卒中及出血危险评分 口服抗凝治疗临床研究 新型口服抗凝药物临床研究 抗凝指南 　　　CHADS 2 计分的两面性 房颤患者卒中风险分层:CHA2DS2-Vasc评分 房颤患者出血风险分层:HAS-BLED评分 冠心病房颤抗凝治疗 房颤危害 卒中及出血危险评分 口服抗凝治疗临床研究 新型口服抗凝药物临床研究 抗凝指南 Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation: a net clinical benefit analysis using a “real world” nationwide cohort study 注册研究入选非瓣膜病132,372 CHADS?、CHA?DS?-VASc、HAS-BLED评价卒中与出血风险 ACTIVE－W(房颤氯吡格雷试验 )阿斯匹林＋氯吡格雷 入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者 (=75岁\高血压\卒中史\TIA\外周栓塞\LVEF45%\外周动脉病\55-74岁并有需要治疗的DM和CAD) 阿司匹林＋氯吡格雷 VS. 华法林 主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） 双联抗血小板组：5.6%/年(事件率增加47%) 华法林组： 3.9%/年 两组大出血发生率相同 2005年9月提前中止 ACTIVEThe Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events 入选7554例卒中高危房颤病人，不适宜VKA 随机分为氯比格雷及安慰剂组， 附加阿司匹林 主要重点：任何血管事件 (卒中、非中枢神经系统栓塞、MI或血管原因死亡） 不适宜VKA 特别出血危险（22.9%） 跌倒倾向或头部外伤 (9.8%) 持续血压高于160/100 (3.2%) 接受抗凝治疗有严重出血 (5.8%) 既往2年有严重酗酒史 (1.1%) 入组前6月-1年有消化道溃疡病 (0.7%) 血小板减少症 (血小板 150 × 109 /L)(2.2%) 需要长期非类固醇治疗 (1.6%). 医生判定VKA治疗不适合（49.7%) 病人不愿服用(26.0%) 两组CHADS2评分病人比例 缺血性心脏病史（27.4%） 出血风险：双联高于单用阿司匹林 结论 VKA治疗不稳定房颤病人,联合氯比格雷与阿司匹林减少主要血管事件，尤其是卒中，增加大出血危险 房颤PCI术后 双联抗血小板 预防支架内血栓形成，降低PCI术后非致死性心肌梗死、再血管化和严重出血发生率 是否继续抗凝？ 房颤卒中、体循环栓塞和死亡风险 抗栓的出血风险 支架内血栓导致心肌梗死和死亡风险 CHA2DS2-Vasc及 HAS-BLED风险评分有助于识别病人出血及卒中 丹麦大型注册研究入选MI病人40.812 随访476·5 ±142·0天 出血发生率 A：aspirin C：clopidogrel V：vitamin K antagonist A+C：aspirin+ clopidogrel A+V: aspirin+vitamin K antagonist C+V: clopidogrel+vitamin K antagonist 三联：A+C+V 氯比格雷联合维生素K拮抗剂（VLA）及三联治疗出血风险高 病人特征分析：出血风险增加与高龄、糖尿病、心衰有关 再发MI或死亡 非致死出血1852人中 702 (37·9%) 无非致命出血38 960人中 7178 (18·4%) Antithrombotic Management and 1-Year Outcome of Patients on Oral Anticoagulation Undergoing Coronary Stent Implantation (from the Registro Regionale Angioplastiche Emilia-Romagna Registry)Romagna冠脉支架后口服抗凝药物抗血栓管理结果 口服抗凝指征 药物治疗 支架类型 卒中：DAPT组临界高于TT及OAC+A组（P=0.057） 出血：TT组较高，三组无显著差异 MACVEs三组无差异（心血管死亡、MI、靶血管重建、支架血栓、卒中、静脉血栓、大出血） 支架血栓：三组无差异 结论 PCI支架