第章医疗与护理文件书写规范.pptVIP

知识目标： 1.说出病案的作用及书写要求； 2.叙述病案的保管要求 3.说出医嘱的种类、特别护理记录单、交班报告的内容及书写原则。 能力目标： 1.能规范处理医嘱； 2.能规范书写特别护理记录单、交班报告。 态度目标： 严谨认真、实事求是、一丝不苟。 医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。 医疗文件记录病人疾病的发生、诊断、治疗、发展，康复或死亡的全过程、其中一部分由护士负责书写。 1.提供病人的信息资料——是患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理过程的原始记录。 2.提供教学与科研资料——完整的病案资料可为医疗、护理、科研、卫生行政管理、政策实施等提供重要依据。 3.提供法律依据——病情、伤势诊断，医疗纠纷、保险索赔、犯罪证明等。 4.提供评价依据——考核、评审医院的医疗、护理质量、技术水平、医务人员业务素质时均抽查病案的书写质量。 （一）医疗与护理文件的保管 1．病案应按规定放置，记录和使用后必须放回原处。（住院病案放于病案柜（车）中必要时加锁保管）。 2.病案必须保持清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。 3.病人出院或死亡后的病案及时整理交医院病案室，按卫生行政部门规定的保存年限保管。 （二） 病 案 的 排 列 顺 序 体温单、医嘱单（长期、临时）、入院记录、病史及体格检查、病程记录（手术、分娩记录单等）、各种检验检查报告单、护理病案、住院病案首页、门诊病案。 （二） 病 案 的 排 列 顺 序 （二）住院.出院后病案排列顺序 二、医嘱单 医嘱——是医生根据病人的病情需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 医嘱单——分为长期医嘱单和临时医嘱单，为医生开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括： 日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物及剂量、用法和时间。各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名。 （二）医嘱的种类 1.长期医嘱—— 指有效时间在24小时以上的医嘱，在医生注明停止时间前一直有效。 2．临时医嘱—— 有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。 3.备用医嘱—— （1）长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，必要时用。两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止时间方为失效。 （2）临时备用医嘱(sos)：仅在医生开写起12小时内有效，必要时使用，过时尚未执行自动失效。 医嘱的处理 医嘱的处理原则 : 先急后缓 先临时后长期 二、医嘱单 若上一页最后一行写满，需在新的一页的第一项医嘱顶线上划一条红线，若上一页仅剩一行可不写医嘱，但需注明“空格”。 当病人手术、分娩、转科后、也需重整医嘱。但红线下需写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱”、红线以上的医嘱自行停止。 长期医嘱单 姓名 张良 科别 内科 床号 5 住院号 2266 （四）注意事项 1.执行医嘱要准确、及时，转抄字迹清楚，不得涂改。 2.医嘱必须经医生签名后方为有效。 一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，双方确认无误后方为执行。（保留空安瓿、空瓶等）事后由医生及时（6小时内）补写在医嘱单上。 （护士核对后再丢弃空安瓿、空瓶等） 3.不能机械的处理和执行医嘱，若发现有疑问时，必须核对清楚方为可执行。 4.医嘱应每班查对，每周总查对一次（护士长、主治医生查对），查对后签全名。 5.凡需下一班执行的医嘱的临时医嘱要交班，并在护士交班本上注明。 6.执行医嘱要注意先急后缓，先临时后长期。 病室报告（交班记录）——是护士将值班时间内全病区病人的病情动态、治疗、护理情况用一简明扼要的文字记录，以便下一班护士（或医生）阅读、了解病区工作动态，使护理工作连续进行。 三、病室报告 书写要求 书写顺序 交班内容 书写要求 全面了解病情基础上书写。 书写内容正确、简明扼要，字迹清楚。 各班次均用蓝钢笔书写，并签全名。 对新入院、转入、手术、分娩、危重病人，在诊断栏目下分别用注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“※”。 书写顺序 填写栏目所列各项 　顺序 先写当日离去病室的病人：出院、转出（注明转何院、何科）、死亡（原因、时间）。 进入新病室的新病人：新入院、转入病人。 病室内重点护理的病人：即手术、分娩、危重、有异常情况的病人。 （三）交班内容 1.出院、转出、死亡病人： 2.新入院、转入病人： 3.危重病人： 4.预手术、预检查和待特殊治疗的病人： 5.已手术的病人： 6 .分娩产妇： 7.老人、小儿、生活不能自理的病人： 首先报告生命体征、并注明测量时间，然后根