原发性胆汁性肝硬化(PBC).ppt

原发性胆汁性肝硬化（PBC） PBC特有表现 ① 乏力　 ② 瘙痒（相对特异症状，晚上更剧烈）　　 ③ 门脉高压　 ④ 代谢性骨病　 ⑤ 黄色瘤 ⑥ 脂溶性维生素吸收不良 ⑦ 尿路感染 　　 ⑧ 恶性肿瘤 ⑨脂溶性维生素缺乏 伴随疾病 ① 甲状腺功能障碍 　　 ② 干燥综合征 　　 ③ CREST综合征 　　 ④ 雷诺氏综合征 　　 ⑤ 类风湿关节炎 　　 ⑥ 脂肪泻 　　 ⑦ 炎症性肠病 辅助检查 (1)生化检查：ALP、γ-GT明显升高最常见；ALT、AST可轻度上升，通常为正常值上限的2－4倍。 　　 (2)自身抗体：血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指标，通常呈现高滴度（≥1:40），尤其是M2亚型的特异性可高达95%。抗核抗体（ANA）也是诊断PBC的重要标记之一。 辅助检查 (3)免疫球蛋白:PBC患者免疫球蛋白的升高以IgM为主，IgA通常正常； (4)影像学检查：有胆汁淤积但B超提示胆管系统正常，一般不需要进行胆管成像。 　　 病理学 主要的病理学特征： 　　慢性非化脓性破坏性胆管炎 病理学 组织学分期： Ⅰ期(胆管炎期)：门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏； Ⅱ期（胆管增生期）：门脉周围炎伴胆管增生； Ⅲ 期（纤维化期）：可见纤维间隔和桥接坏死形成； Ⅳ期（肝硬化期）： 肝硬化期。 PBC的诊断标准 PBC诊断需至少符合以下3条标准中2条以上： 1. 存在胆汁淤积的生化学表现，主要为ALP水平升高； 2. 特异性自身抗体：⑴ AMA滴度1:40，阳性率超过90%；AMA对于诊断PBC的特异性超过95%，尤其是M2型AMA；(2)特异性ANA抗体：抗Sp100或gp210抗体; 3. 组织学改变：典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏。 鉴别诊断 酒精性肝病 病毒性肝炎所致的胆汁淤积综合征 原发性硬化性胆管炎 药物导致的胆汁淤积综合征 PBC的治疗 熊去氧胆酸(UDCA) 糖皮质激素 其他免疫抑制剂 其他药物 肝移植 对症处理 UDCA PBC进展的主要原因:可能是胆管破坏导致的疏水胆酸在肝细胞内潴留 疗效主要取决于胆汁中的UDCA的浓度。 UDCA主要作用机制 ①拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，保护胆管细胞和肝细胞； ②促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收，从而降低内源性胆汁酸的浓度； ③抑制肝细胞和胆管凋亡，抗氧化作用； ④免疫调节作用 UDCA优势 UDCA治疗可以明显改善胆汁淤积的生化指标，延缓门静脉高压的发生，降低食管胃底静脉曲张的发生率，可能对瘙痒有效，但对乏力和骨质疏松似乎无效。 UDCA用法及应答情况 对肝功能异常的PBC患者应用UDCA长期治疗，剂量为13-15mg/(kg·d)分次或1次顿服。如果同时应用考来烯胺散（消胆胺），二者应间隔4h以上。 疾病早期或治疗1年后取得生化学应答患者预后较佳（Paris/Barcelona）；标准方案治疗超过10～20年可提高长期生存率。 UDCA 广泛应用于PBC、ICP与PFIC等多种胆汁淤积性肝病。 禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者；胆结石钙化患者等。 糖皮质激素 有实验研究UDCA[10mg/(kg·d)]+泼尼松龙10mg/d联合治疗的疗效，和单用UDCA相比，联合治疗9个月对Ⅰ-Ⅲ期PBC肝脏组织学改善有一定疗效； 但是可诱发或加重骨质疏松，对于肝硬化患者可使血浆水平显著升高，可能发生门静脉血栓等严重的不良并发症。 其它免疫抑制剂 硫唑嘌呤、D-青霉胺、霉酚酸酯、环孢素、甲氨蝶呤等都被证实对PBC疗效甚微或无效，长期应用有许多不良反应，不推荐作为标注药物。 肝移植 肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期 移植指征： 　　难治的瘙痒、乏力症状； 　　终末期肝病，即疾病导致严重营养不良或骨质疏松、顽固性腹水、自发性细菌性腹膜炎、复发难治的食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综合征或发生小肝癌（直径5cm,数目3个）； 　　生化指标：血清胆红素150umol/L或血清白蛋白25g/L。 对症处理 瘙痒:(清除体内潴留的胆汁酸、拮抗阿片受体活性) 　消胆胺 　利福平 　阿片受体拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮 　其他：苯巴比妥、舍曲林 对症处理 骨质疏松： 每日需从食物或额外补充1000-1200mg元素钙，并且每日至少400-800IU维生素D； 　 吸收不良者需更大剂量的钙剂和维生素D； 对症处理 高脂血症 　　一般不需降脂药，UDCA可降低血清胆固醇水平，消胆胺在治疗初期也降胆固醇； 合并其他心血管危险因素，可应用他汀类或苯扎贝特治疗，用药过程中密切检测，警惕药物性肝损害可能。 对症处理 脂溶性维生素缺乏 　　根