高血压糖尿病慢病规范化管理课件.ppt

已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题 可防、可治，预防效果优于单纯治疗 糖尿病的危害 高血压控制现状中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（％） 糖尿病防控现状 基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动机制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优势互补的作用。 糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿病患者平均期望寿命损失14.4年。 （1）高血压分级 按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。 （2）高血压分层 分层依据： 血压分级：1、2、3级； 危险因素：年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、 肥胖、缺乏体力活动、C－反应蛋白； 靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损 （血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）； 并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视 网膜病变，糖尿病）； 根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表2）。 低危层：高血压1级、无其他危险因素者。 中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。 高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或 兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危 险因素者。 很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损 害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。 2.糖尿病诊断标准 中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值来进行判定。 如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l可诊断为糖尿病。 如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。 2.糖尿病诊断标准 血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节受损（IGR）期。以空腹血糖水平进行判断时，空腹血浆葡萄糖≥6.1mmol/L～＜7.0mmol/L为空腹血糖受损（IFG）；以OGTT后2小时血糖水平进行判断时，负荷后2小时血浆葡萄糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L为糖耐量受损（IGT）。 空腹血浆葡萄糖＜6.1mmol/L且糖负荷后2小时血浆葡萄糖＜7.8mmol/L则可视为正常者。 二、健康管理服务内容 健康管理服务重点内容 高血压管理 糖尿病管理 非药物治疗 患者全面健康检查 （一）高血压管理 1.筛查 （1）筛查对象 辖区内35岁及以上常住居民，包括居住 半年以上的户籍及非户籍居民 。 （2）筛查途径与发现渠道 筛查途径 每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 高危人群与患者其它发现渠道 机会性筛查：就医血压测量。 重点人群筛查：医疗机构35岁及以上首诊测压制度的实施。 健康体检：从业人员健康体检、职工健康检查。 居民健康建档 收集社区内已确诊患者信息 ：利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： 正常高值血压：收缩压130～139mmHg或舒张压85～89mmHg； 超重且中心性肥胖：BMI≥24 kg/m2和腰围男性≥90cm， 女性≥85cm； 血脂异常：TC≥5.18或TG ≥ 2.26mmol/L； 空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。 2.高血压随访管理 （1）高危人群的随访管理 登记造册，建立档案，进行定期随访和管理； 针对危险因素，进行个体化生活方式指导； 每半年至少测量1次血压； （2）患者随访管理 测量血压； 询问疾病情况和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等； 评估是否存在危急症状：如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况； 身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）； 了解患者服药情况； 开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （3）随访管理要求 每年要为高血压患者提供至少4次面对面的随访。 非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行 。 （