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上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病 鉴定所需材料 一、肺部非结核分枝感菌病新增) 申请鉴定人需提供的材料： 1、慢性病申请表； 2、二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明； 3、实验室检查报告单复印件； 5、所有复印件均需加盖医院公章。 6、申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。 二、地中海贫血 (新增) 申请鉴定人需提供的材料： 1、慢性病申请表； 2、二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明； 3、骨髓活检报告单复印件； 4、实验室检查报告单复印件和/或骨髓穿刺报告单； 5、所有复印件均需加盖医院公章； 6、申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。 三、儿童生长激素缺乏症 (新增) 申请鉴定人需提供的材料： 1、慢性病申请表； 2、二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明； 3、脑CT等报告单复印件； 4、实验室检查报告单复印件（主要有：垂体MRI、卵巢、 子宫附件（女性）、雌激素水平六项（女性）睾丸酮（男性）、IgF-1 IgF-Bp3、甲状腺功能、染色体检查、肝功能） 5、所有复印件均需加盖医院公章。 6、申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。 四、重症肌无力 (新增) 申请鉴定人需提供的材料： 1、慢性病申请表； 2、二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明； 3、实验室检查报告单复印件； 4、所有复印件均需加盖医院公章。 5、申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。 五、癫痫 (新增) 申请鉴定人需提供的材料： 1、慢性病申请表； 2、二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明； 3、实验室检查报告单复印件； 4、所有复印件均需加盖医院公章。 5、申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。 六、脑卒中后遗症 (新增) 申请鉴定人需提供的材料： 1、慢性病申请表； 2、二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明； 3、实验室检查报告单复印件； 4、所有复印件均需加盖医院公章。 5、申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。 七、慢性肾病(新增) 申请鉴定人需提供的材料： 1、慢性病申请表； 2、二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明； 3、APTT、FVⅢ、vWF、FIⅩ等实验室检查报告单复印件； 4、所有复印件均需加盖医院公章。 5、申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。 八、支气管哮喘慢性持续期(新增) 申请鉴定人需提供的材料： 1、慢性病申请表； 2、二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明； 3、实验室检查报告单复印件； 4、所有复印件均需加盖医院公章。 5、申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。 九、心肌病（原发性） (新增) 一、扩张型心肌病 二、肥厚型心肌病 三、限制型心肌病 四、致心率失常型右室心肌病 申请鉴定人需提供的材料： 1、慢性病申请表； 2、二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明； 3、实验室检查报告单复印件； 4、所有复印件均需加盖医院公章。 5、申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。 十、慢性房颤(新增) 申请鉴定人需提供的材料： 1、慢性病申请表； 2、二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明； 3、实验室检查报告单复印件； 4、所有复印件均需加盖医院公章。 5、申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。 十一、慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全И级以上） 申请鉴定人需提供的材料： 1、慢性病申请表； 2、二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明； 3、实验室检查报告单复印件； 4、所有复印件均需加盖医院公章。 5、申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。 十二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（搭桥术后）鉴定标准(新增) 申请鉴定人需提供的材料： 1、慢性病申请表； 2、二级以上综合医院的出院记录复印件、疾病证明； 3、搭桥手术的术后记录复印件并盖医院公章； 4、所有复印件均需加盖医院公章； 5、申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。 十三、恶性肿瘤 申请鉴定人需提供的材料： 1、 慢性病申请表； 2、 二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明； 3.、诊断为恶性肿瘤的病理学或细胞学报告单的复印件； 4、 近期进行放、化疗或扶正等治疗的记录复印件； 5、所有复印件均需加盖医院公章； 6、申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。 十四、系统系红斑狼疮 申请鉴定人需提供的材料： 1、慢性病申请表； 2、二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明； 3、实验室检查报告单复印件； 4、所有复印件均需加盖医院公章； 5、申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。 十五、再生障碍性贫血 申请鉴定人需提供的材料： 1、慢性病申请表； 2、二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明； 3、骨髓活检报告单复印件