急性的肺栓塞合并心房颤动一例.ppt

一例急性肺栓塞合并心房颤动的心率控制策略 南方医院心内科 黄兴福 病例: 73岁男性（3.4） 主诉：胸闷、气促、咯血半月，加重伴胸痛3天 现病史：半月前患者无明显诱因出现胸闷、气促，活动后症状加重，间中有咳血，为鲜红色血丝痰。在外院按“肺部感染”治疗，但无明显改善。3天前，患者症状明显加重，并出现胸痛，为右胸部持续性疼痛，无放射痛，予止痛药物治疗可缓解。今为进一步诊治，从外院转来我院 既往史：12年前患有肾病综合征，规律服用“甲强龙 65mg qod” 查体：血压100/60mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿罗音，双下肺呼吸音减弱，心率130次/分，不齐，无杂音，A2P2，双下肢不肿。 心房颤动/心房扑动 评价 ——血流动力学是否稳定 ——是否有心功能受损 ——有否预激综合征 ——房颤/房扑是否在48小时内 治疗目的 ——控制心室率 ——转复窦律 ——抗凝治疗 问题1 本例患者如果考虑控制心室率，可选用什么药？ A. 西地兰 B. 胺碘酮 C. 地尔硫卓 D. 普罗帕酮 E.艾司洛尔 应用西地兰0.2mg IV（慢）×3次，心率控制在90bmp，仍为房颤心率。 进一步完善检查 心脏超声 RA 47，RV 42, LA 38，LV 48, EF 57% 三尖瓣关闭不全（重度） 二尖瓣关闭不全（中度） 化验结果 血钾 3.5mmol/l, TnI 0.07ng/ml, Pro-BNP 6034pg/ml, D二聚体 2041u g/l，肝肾功能正常。 血气：PH 7.474，PO2 52mmHg, PCO2 37.6mmHg 临床思路 危险因素：肾病综合征12年,长期服用激素 症状：胸闷、气促、咯血半月，加重伴胸痛3天 ECG: 完全性右束支传导阻滞 胸片：右下肺动脉增宽 UCG: 右心扩大，三尖瓣关闭不全（重度） 肺动脉CT：右下肺动脉栓塞 Pro-BNP 6034pg/ml, D二聚体 2041u g/l PH 7.474，PO2 52mmHg, PCO2 37.6mmHg 诊断 1.急性大块型肺动脉栓塞（中危组） 心脏扩大 心律失常 心房颤动 完全性右束支传导阻滞 心功能不全 2.低氧血症 治疗 抗凝：速碧林+华法林 抗感染：氨曲南+左克 抗心衰：速尿+安体舒通 控制心率：西地兰0.2mg iv （间断） 地高辛 地高辛： ——起效慢，约60分钟，最大效应6小时 ——转复无效 ——作用在交感兴奋时降低 ——口服不能有效降低阵发房颤的室率 ——除心衰外，已不是急性控制室率的第一线药 ——不应用于WPW 如何进一步处理该患者的心房颤动？ 患者血压偏低：96/60mmHg 房颤的分类 按发作情况分类： ——阵发房颤：能够自行终止者为阵发性房颤 ——持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤 ——永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤 ——“抗心律失常药物治疗建议”（见中华心血管病杂志2001年第6期） 房颤的分类 继发性房颤： 发生于急性心肌梗死，心脏手术，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺炎等情况下的房颤。基础情况纠正后一般不会复发 “孤立性”房颤： 常见于＜60岁的病人，无心肺疾病，预后好（血栓，死亡率低） 非瓣膜性房颤：无风湿性心脏病或人工瓣膜病人的房颤 转复心律 本例为非瓣膜病继发性房颤，为持续性房颤 转复的目的：缓解症状、预防栓塞、避免心脏扩大 权衡利弊：造成急性心衰、低血压、心绞痛加重的房颤需紧急转复，否则超过48小时的房颤要考虑血栓栓塞的危险 本病例转复心律的依据 房颤伴有心功能不全者，推荐节律控制以改善心衰症状（ IIa B) 房颤的继发或触发因素（如缺血、甲亢）可以纠正，推荐节律控制（IIa C） 问题2 如果打算转复为窦性心律，可选用什么药？ A. 西地兰 B. 胺碘酮 C. 地尔硫卓 D. 普罗帕酮 E. 艾司洛尔 F. 伊布利特 心房颤动 节律控制 心房颤动/心房扑动:转复窦律 新近发生的房颤（24~48h内）有自行转复可能 超过7天很少自行转复 转复方法 ——电转复效果最确实，成功率高，副作用小 ——也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差 心房颤动/心房扑动:转复窦律 无结构性心脏病者，