二级综合医院考核标准解读演稿.ppt

一类指标（否决指标） 依法执业 有违反《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、 《护士条例》、 《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》等法律法规的现象。 行风建设 患者综合满意度未达到≧85% 职工综合满意度未达到≧85% 医疗安全 评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、重大院内感染事件。 一类指标（否决指标） 重大事件 评审前一年发生：因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上及重大刑事案件；或中央媒体曝光及省通报的重大事件。 两室达标 手术室、供应室未达标或验收不合格 院务公开 实行院务公开，成立相关组织、制定院务公开方案、实行定期公布院内重大决策及事项。 医疗技术综合能力能满足当地医疗卫生需求 （1）临床科室设置齐全，实行二级分科，重点是内、外、妇、儿分开，有单独的感染性疾病科、麻醉科等 （2）双向转诊、具体制度、实施措施 （3）24小时服务（内、外、妇、儿、影像、检验） 财务管理（35分） （1）财务管理（2）医疗服务价格管理评审项目 （3）审计管理（4）医疗保险管理工作 （5）资产管理、采购管理、库存管理 （6）医院成本核算 设备管理与后勤保障（30分） （1）设备管理（2）后勤保障 设备管理与安全（25分） （1）建筑管理（2）危险物品及要害部门管理评审项目 （3）安全有效的消防系统（4）医院供电系统 （5）污水与废弃物处理 灾害与突发公共卫生事件应急管理（15） （1）发生院内灾害与突发公共卫生事件的应急对策及预案评 审 项 目（2）发生区域性灾害与突发公共卫生事件时的应急对策及预案 医德医风和医院文化建设（45） 加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医、依法行医措施，坚决抵制和查处卫生行业不良之风，弘扬正气，奖罚分明 医院环境（10分） 【评审要点释义】 医疗和护理管理的要求要点： 1）业务副院长、医务科、护理部、质控科、院办负责人近3年有管理和法律知识学习培训经历； 2）制定有符合实际的医疗事故预防和处理预案，医务科、质控办、护理部、控感办处理重大医疗过失中有登记报告并对其总结分析评价； 3）医疗质量管理部门建立适宜的质量评估体系，包括质控组织、质控方案、质控教育以及对医、护、技工作监督、检查、处理和评价意见。 4）必备的医疗质量管理组织，有工作计划、管理制度和活动记录； 5）认真执行《医师外出会诊管理办法》，对医师外出会诊或请上级医院会诊实行统一管理，有管理制度和登记记录。 【评审要点释义】 保障患者的权利重点要求： 着重加强：手术知情同意书、麻醉知情同意书、有创操作知情同意书、特殊诊疗知情同意书、输血和使用血制品知情同意书和患者参与临床研究、调查和临床试验知情同意书的书面文件签字手续 【评审项目】医疗质量与安全管理（五） 2、内科系统（30分） （1）诊断与鉴别诊断 （2）检查项目的适宜性及安全性 （3）治疗方案的合理性与安全性 （4）处理急、危重症的应急反映能力 3、外科系统（30分） 外科患者手术适应症以及围手术期处理（麻醉管理） 4、重症监护病房（含监护室）（10分） 重症监护病房医疗质量与安全管理方案 实际运作情况以及院内外合作协调状况 【评审项目】医疗质量与安全管理（五） 5、康复治疗（5分） 6、临床病理（5分） 7、护理质量（30分） 护理组织管理 护理人力资源配置 完善疾病护理常规和护理技术操作规范,并认真落实 实施整体护理 完善护理质量管理方案，强化护理质量控制 人员培训、继续教育、临床教学计划并落实 【评审项目】医疗质量与安全管理（五） 8、临床检验（20分） 严格按照各项技术操作规程和制度 满足临床专业需求，能提供24小时服务 科室人力资料配备 仪器和试剂管理 室间质量评价活动 室内质控工作 检验报告单管理 【评审项目】医疗质量与安全管理（五） 9、医学影像（20分） 人力资源配备 满足临床诊疗需求，提供24小时急诊服务 操作规程及质量评价 健康防护与定期检测 影像资料质量 10、药事管理（20分） 药事质量 药剂工作：药品管理、调剂、临床制剂、药库、临床药学、科研与教学 【评审项目】医疗质量与安全管理 11、医院感染管理（55分） 《医院感染管理办法》贯彻落实组织健全、职责明确 医院感染管理培训