医源性胆道损伤幻灯片.ppt

胆囊切除术中医源性胆管损伤的  预防与处理 恩施自治州中心医院肝胆外科  张家耀  2013.07.20 学者们如是说： “胆囊切除术是一种具有潜在危险性的手术。” -------夏穗生 “只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问题 ! ” -------黄志强 “胆囊切除术是外科医师的坟墓。” -------吴金术 因此，普通外科医师应该高度重视胆囊切除术中胆道损伤的问题。 胆囊结石是常见病，其发病率正在增加。胆囊切除是普外科最常见手术之一。 胆囊切除是医源性胆管损伤最主要的原因： 胆管损伤原因（Bismuth 1981): 胆囊切除 93.6% 胃切除 2.9% 肝切除 2.1% 门腔静脉分流 1.1% 其它 0.3% 胆囊切除术胆管损伤发生率 开腹胆囊切除术 0.1~0.2% 腹腔镜胆囊切除术 0.2~0.4% 开腹胆囊切除术术中易发现胆管损伤 腹腔镜胆囊切除术术后发现比例大，胆道横断多见。 因为胆管损伤的结果------相当严重： 医源性胆管损伤大多数发生在对良性疾病的治疗（胆囊切除术），患者本可以获得满意的疗效。然而一旦发生胆管损伤，其后果往往是严重甚至悲惨的。即使这些患者能够长期生存，其生活质量也显著下降。医源性胆管损伤重在预防，然而对于已经发生的胆管损伤，适时正确的处理往往决定患者的命运。 ------预防与处理都相当重要。 我科2010---2012年3年中收治6例（转入5例） 均为胆囊切除术所致，其中： LC----5例 OC---1例 男3例，女3例 表现为：胆汁性腹膜炎（3例） 梗阻性黄疸（2例） 胆汁性腹膜炎并梗阻性黄疸（1例） 损伤部位：肝总管及汇合部毁损1例 肝总管毁损4例、胆总管横断1例。 再手术时间：术中1例，术后5—12天5例。 处理方式： 1、胆管对端吻合+T管支撑引流（1例） 2、行左右肝管成型空肠R-Y吻合（1例） 3、肝总管空肠R-Y吻合（ 4例） 4、吻合口内均置支撑管外引流。 结果：1例术后3个月支撑管脱落，反复胆 道感染与黄疸，胆汁性肝硬化，术后1年半死亡。 5例支撑管放置6—8月后拔管，现情况良好。 胆囊切除术胆道损伤类型 ①胆总管或肝总管横断伤 ②肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤 ③胆总管被钛夹部分或完全夹闭 ④变异或迷走胆管损伤 ⑤胆管被电刀灼伤 胆总管或肝总管横断伤 肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤 胆总管被部分或完全夹闭 变异或迷走胆管损伤 胆管被电刀灼伤 腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的特点 ①术中不易发现 ②表现为穿孔性胆道损伤和延迟性胆管狭窄两大类型 ③胆道损伤的范围广 ，在伤缘两侧均有热伤失活的组织,实际损伤胆管组织范围不易判定 ，且常有多处 胆道损伤 胆道损伤的直接结果 胆汁外渗：①胆汁囊肿；②胆漏；③胆汁性腹水 胆道狭窄 ：钛夹部分或完全夹闭胆管。 感染：①急性胆道感染；②弥漫性腹膜炎；③腹腔脓肿；④慢性复发性胆管炎。 胆道损伤间接结果  ①胆道狭窄 ②肝脏部分萎缩 腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（一） 解剖病理因素 1.肝外胆道解剖学因素 ①胆道解剖学变异； ②胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛； ③胆囊动脉走行异常； ④过度肥胖，Calot三角脂肪堆积。 腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（二） 2.病理因素 ①急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液； ②慢性胆囊炎：胆囊萎缩 、纤维化、缩小 ，并与胆(肝 )总管 致密粘连； ③硬化萎缩性胆囊炎； ④3个月内多次反复发作，且胆囊壁厚 5mm； ⑤ Calot S三角纤维化； ⑥ Mirizzi综合征； ⑦胆内瘘 ； ⑧既往手术所引起的粘连； ⑨肝硬变的胆囊切除。 腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（三） 主观因素 1.操作技术和手术经验 ①误判 ②误伤 ③操作不当 2.对胆道和血管的解剖变