医疗护理文件书写规范2013年.ppt

规范护理文件书写的重要性 1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 2.规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护 理措施更有侧重点。 4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。 6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。 护理文件书写原则 客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记录，杜绝伪造记录！！ 准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。 完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 临时医嘱单存在问题 未修改执行时间，电脑上显示的是校对、发送时间，如采血、临时用药（建议护士使用小卡片实时记录，然后再在电子病历中修改执行时间）。 修改了执行时间，但修改错误，出现执行时间在医嘱时间前面。如4.21 23：00的医嘱执行时间显示的是4.21 0:10。 临时医嘱出院时间与体温单上不符 需规范 需修改执行时间的临时医嘱：采血、临时用药、快速血糖测定、术前医嘱、临时处置等 不需要修改执行时间的临时医嘱：换药、胸腹穿（透）、尿常规、便常规、心电图、CT等，只需要校对、发送，（之后护士要安排、关注、追踪结果）但强调必须在24小时内执行。 皮试的执行时间为看皮试结果 的时间。强调：破伤风抗毒素脱敏注射者，填写的执行时间为最后一次脱敏注射的时间及签名。（必须与输液卡执行的第四次脱敏的时间一致，输液卡应记录四次注射时间及签名）。 重症护理记录的重点 记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 （但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念） 重症护理记录中应反映哪些问题 1、能反映患者病情变化与治疗护理过程 2、能反映护理人员病情观察的客观资料 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正 护理措施的过程 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的 过程 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果 重症护理记录要求 真实客观、排除主观 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。 病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。 重症记录单需规范内容 书写格式：顶格书写，总结、小结与内容在一行。 停重症记录的格式：19:00以前在最后一行下面用蓝笔画一横线；19:00以后在最后一行下面用红笔画一横线。并将出入量填写在体温单上。 必须有护理计划单。 体现出基础护理内容，突出专科护理特点，应用护理措施后必须有效果评价；体现出护理的连续性。 医护记录内容一致。（最容易引起医疗纠纷） 监护记录单的书写 针对要求监护的内容进行书写，病情及治疗一栏应简明扼要，重点突出。 需规范： 1.格式：病情及治疗一栏的内容，顶格书写。 2.病情及治疗一栏，不能过于简化，必须能体现出病情。 护士交班本存在问题 楣栏填写不全，字迹有涂改 书写顺序不正确，先入院再出院。 书写内容过于简单，不能体现本班工作的内容。 每日工作提示一栏未填或主班填写。 附护理病历首页评估表 健康宣教单书写规范要求 护士应针对健康宣教单内容对患者（家属）做健康宣教，旨在帮助患者（家属）了解患者病情及护理重点内容，做好患者住院期间或术前、术后的解释、教育工作。所以强调工作不能流于形式（仅填写即可），必须保证宣教到位，争取使患者（家属）掌握健康宣教内容。提高患者的依从性。 其中的空格部分，是针对不同患者，不同病情需再添加的宣教内容。要求病人或家属、护士签字规范 病历首页责任护士与健康宣教单上的责任护士要一致 一日清单黏贴要求 黏贴整齐、齐全，尤其是最后一张一日清单及时黏贴。（容易遗漏的科室，可以在岗位职责中明确最后一张清单由哪个班负责黏贴到位） 必须黏贴到一张纸上，而不仅仅是将所有一日清单黏贴到一起。 输液卡 每组签名清楚，保证输液速度合理 及时回收，及时装订