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硬膜下血肿并脑疝形成护理查房 康复医学科 梁艳兰 2014-10-29 一、护理病历 一般资料 科别:康复医学科 住院号：557160 床号：15 姓名:陆红宇 性别：男 年龄：48岁 籍贯:百色 婚姻状况:已婚 职业：干部 入院时间：2014-06-13 02:30由急诊平车入住神经外科，于2014-06-13 03:20在全麻下行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压监测传感器置入术。经治疗病情稳定于2014-10-21 17:20转入我科行康复治疗。主诉：因外伤致意识障碍1小时余。 一、护理病历 病历叙述者：患者家属 记录时间：2014-10-26 主管医生：林美琼 护理病历记录人：梁艳兰 医疗诊断：1.右侧硬膜下血肿并脑疝形成2.蛛网膜下腔出血3.左侧额骨顶部骨折并矢状缝轻度分离4. 尿路感染5.肺部感染 二、患者健康状况和问题 转入原因及经过（主观资料） 患者家属诉4月余前不慎从高约1米楼梯处摔倒（当时家属不在场，具体情况不详），约半小时后家属才发现，患者当时出现恶心、呕吐，均为胃内容物，呼之可应但无言语，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约4.0mm,右侧瞳孔直5.0mm，对光反射均迟钝。无发热、胃寒，无咳血、呕血，无四肢抽搐、大小便失禁等。 三、现在身体状况 饮食：3餐/日，主食量6两/日，以米糊、糊状、 胶冻状的粘稠食物或营养餐为主，饮水量每日100ml左右，以白开水为主。 休息：以被动卧位为主。 三、现在身体状况 睡眠：夜间间断入睡1-2小时。 排泄：大便1次/3-4日，黄色软便，小便5- 6次/日。 嗜好：既往有喝酒史。 自理能力：生活完全不能自理，属于重度依赖。 四、既往身体状况 既往史：有高血压病史。 家族史：否认有糖尿病病史，否认有传染性疾病 及遗传性疾病史。 五、身体评估 意识清醒，失语，能自主睁眼，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径3.5mm,右侧瞳孔直径4.0mm，对光反射均迟钝，四肢肌力为1级，肌张力稍高，查体不配合。T36.2℃，P76次/ 分，R20次/分Bp130/80mmHg。 六、辅助检查 头颅CT提示: 1.右侧硬膜下血肿并脑疝形成 2.蛛网膜下腔出血 3.左侧额骨顶部骨折并矢状缝轻度分离 尿检查结果： 1.尿常规红细胞24.00/ul,白细胞768.00/ul。 2.尿培养提示铜绿假单胞菌。 七、心理社会状况 神精状况：神志清楚，表情淡漠，失语，查体不能配合。 心理状况：心理平静。 八、治疗 监测血压：3/日。 药物：牛痘疫苗提取物注射液 ivd 1次/日 脑苷肌肽注射液 ivd 1次/日 头孢他啶粉针 ivd 2次/日 胸腺肽肠溶片20mg口服 3次/日 九、护理计划 护理问题及依据 1.意识障碍 与脑出血、脑水肿有关 （1）急性期绝对卧床休息，抬高床头15-20°，以减轻脑水肿，躁动病人加床栏，必要时使用约束带。 （2）严密观察患者生命体征、意识、瞳孔的变化，观察有无呕吐、头痛等，有异常立即报告医生并配合医生进行抢救。 （3）保持呼吸道通畅，及时清除口腔内分泌物。 （4）神志不清患者应给与鼻饲流质。 2.营养失调-低于机体需要量 与长期摄入不足有关 （1）指导患者进高蛋白、高维生素、高热量的清淡饮食，宜少量多餐。 （2）轻度吞咽障碍者给予流质饮食，进食宜慢。 （3）严重吞咽障碍者通过胃管注食。 （4）不能进食者通过静脉营养补充氨基酸和白蛋白等。 3.生活自理缺陷 与意识障碍、偏瘫有关 （1）生活护理：协助患者做好口腔护理、皮肤护理、床上擦浴及洗头等。保持会阴部清洁，保持大便通畅。如有便秘，应给予缓泻剂。 （2）心理护理：患者截瘫后，生活自理能力丧失，心理表现为消极、焦虑、恐惧，应主动关心患者，给予心理上的支持。 （3）康复护理：与病人及家属共同制定康复训练计划，告知病人家属正确体位摆放及主动、被动运动模式的重要性，指导患者家属学会康复锻炼的技巧，并辅以理疗、按摩、针灸、推拿，促进肢体功能早日康复。 （4）安全护理：偏瘫的病人要防止跌倒/坠床，床边要有护栏，厕所要装扶手，确保安全。 4.??语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关 （1）护士应多关心、体贴、尊重病人。 （2）鼓励病人家属、朋友多与病人交谈，营造一种和谐的亲情氛围。 （3）鼓励病人及家属一起参与语言康复训练，指导家属协助诱导和鼓励患者开口说话。 5.知识缺乏 与 缺乏相关疾病治疗、护理及康复知识有关 （1）主动向患者及家属讲解治疗期间可能出现的情况，使病人及家属有足够的心理准备，主动配合治疗及护理。 （2）以多种形式向患者家属讲解疾病相关知识，注意保护好病人的隐私。 （