压疮的评估病例.pptVIP

分值 分值 苏---- 男 81 岁 诊断：左肺下叶腺癌，双肺转移，腔隙性脑梗，抑郁状态，高血压2 级，冠心病 现病史 患者18/1化疗后开始出现头晕、恶心、呕吐、乏力夜间急诊入院，患者为一级护理，可进半流食，神清，精神弱，少语，下床活动较前减少，卧床增加，每日沙发座位2小时，仍有恶心呕吐，四肢乏力，感觉尚可，日常生活需他人协助， T 37 P80 BP 150/85 R 19 H 170 W45KG 白红蛋白 12 白蛋白32.5g/l(31/1) 空腹血糖 6 26号 律-- 女 87岁 诊断：胆囊癌，肝脏多发转移，不全肠梗阻，抑郁状态，高血压2 级， 现病史 患者3月前开始出现梗阻性黄疸，ERCP胆道支架植入术后，腹痛腹胀、头晕、恶心、呕吐、乏力夜间急诊入院，患者为一级护理，可进半流食，神清，精神弱，少语，下床活动较少，四肢乏力，卧床为主，协助翻身，感觉尚可，全部生活需他人协助， T 38 P 90 BP 160/85 R 19 H 155 W65KG 白红蛋白 10 白蛋白30.5g/l(31/1) 空腹血糖 6-8 未发 耳廓压疮1度 病例1压疮评分： 感觉：未受损 4分 潮湿：很少潮湿 4分 运动：卧床、四肢乏力 3分 控制力：腔隙性脑梗，轻度受损 3分 营养：患者食欲差，呕吐，半流食， 1分 摩擦力和剪切力：患者精神弱，卧床增加，但无明显问题 3分 总分：18 ，属轻度危机 病例2压疮评分： 感觉：未受损 3分 潮湿：很少潮湿 2分 运动：卧床、四肢乏力 1分 控制力：腔隙性脑梗，轻度受损 2分 营养：患者食欲差，呕吐，半流 1分 摩擦力和剪切力：患者精神弱，卧床为主，生活不能自理 2分 总分：11~12 分 ，属高度危机 2号 --- 男 82岁 诊断： 双下肢动脉硬化闭塞症，右足坏疽 高血压病三级（极高危）2型糖尿病 陈旧性脑梗塞 前列腺增生症 右侧股骨头人工关节置换术后 现病史： 患者神清，合作。生活不能自理。轮椅推入病房。家属及护工陪护。一年余前无明显诱因逐渐出现双下肢疼痛，行走后可加重，夜间亦出现疼痛右下肢为重，伴小腿及足部皮肤发凉。无皮肤色变黑及皮肤破溃。自述症状逐渐加重。外院给予患者外敷膏药，口服止痛治疗，右外侧足皮肤出现破溃，予患者换药，扩血管，改善微循环等治疗后无明显好转。2011-10-25外院行右足小趾切除，术后切口未愈。予清创换药，扩血管，无明显好转。足侧足趾甲稍增厚，伴皮肤脱屑。右足正中外侧皮肤出现破溃，大小12*5厘米，可见肌腱伴脓性分泌物，周围皮肤为黑色，右足中趾、无名趾干性坏疽。右足余趾及左足皮肤感觉正常，双下肢皮温凉。双股A脉、腘A搏动科触及，足背、径后A搏动未触及。 为手术治疗收治入院。现给予患者血管科二级护理。低盐低脂糖尿病饮食。患者近日体温维持在36.2-37.0摄氏度。遵医嘱每日测量血压一次。高压130-160毫米汞柱，低压64-80毫米汞柱。三餐前口服拜糖平，唐立各一片控制血糖。血糖控制一般。现遵医嘱给予患者扩血管改善微循环治疗并口服美菲康止痛治疗。患者足部坏疽每日换药。无明显改善。因患者下肢及患足疼痛，自入院来多以坐位为主。右侧股骨头人工关节置换术后不能左侧卧位，夜间睡眠亦不能长时间平卧，以右侧卧位为主。医生每天足部换药，等待截肢手术时机。 向患者宣教并协助患者翻身及更换体位。患者依从性欠佳。于2月11日发现臀部右坐骨结节处出现皮肤破损，责护给予患者伤口换药。未告知护士长。护士长护理查房发现后，与责护共同研究采取措施，建立翻身记录，协助患者定时更换体位，指导坐轮