SCI的膀胱功能训练.ppt

SCI的膀胱功能训练 天津市残疾人康复服务指导中心 李励 一，概述 排尿的神经生理 支配膀胱和尿道的神经有盆神经、腹下神经和阴部神经。 上述神经均含传入和传出神经，来自腰骶部脊髓。排尿反射的初级中枢，即在腰骶部的脊髓。 盆神经—副交感神经—收缩逼尿肌、松弛膀胱内括约肌—促成排尿 腹下神经—交感神经—松弛逼尿肌—收缩内括约肌—抑制排尿 阴部神经—躯体神经—受意识和反射控制—外括约肌收缩 正常排尿的过程 1； 膀胱内尿量增加，内压达15cmH2O（1.47KPa）以上时—刺激膀胱壁的牵张感受器—冲动沿盆神经经过腰骶部排尿初级反射中枢—同时也达到脑干和大脑皮质的排尿反射高级中枢—产生尿意 2；如当时无排尿机会，脊髓的初级排尿中枢便会受到大脑皮质高级中枢的抑制，直到有适当机会时，抑制才会被解除。 3；排尿反射—冲动由盆神经传出—收缩逼尿肌—松弛内括约肌—尿液进入后尿道—刺激后尿道的感受器—冲动再次传导到脊髓排尿中枢—反射性的抑制阴部神经——松弛外括约肌—膀胱压出尿液（腹肌、膈肌收缩帮助膀胱增压） 排尿障碍的种类 排尿障碍可以由于：脑、脊髓病变引起，也可由膀胱、尿道结构改变所引起。 例如：无抑制性膀胱的病变部位属高位大脑中枢，可以是皮质运动中枢，也可以是内囊，膀胱容量减少，无残余尿，排尿突然无调节； 反射性膀胱的病变为腰骶以上横断，膀胱知觉障碍，容量减少，有少许残余尿，排尿突然无调节； 自动膀胱的病变为腰骶以下，膀胱的反射弧完全中断，膀胱无知觉，容量稍减少，有残余尿，排尿不完全。 排尿障碍的类型 自动膀胱（反射性、核上型、痉挛性、过度紧张性膀胱）：颈髓、胸髓损伤时，可无意识收缩而反射性排尿。 自律膀胱（核下型、迟缓性、低张力性膀胱）：损伤水平在腰髓以下（脊髓的膀胱反射通路被阻断），压力可使尿液排出。 排尿障碍的分期 急性期：脊髓休克期，膀胱迟缓，呈无张力性膀胱。 恢复期： 固定期： 若在急性期得到适当的尿路管理，则受伤后1~3月即可移行到恢复期、固定期。 排尿障碍的评定 1，B超、膀胱镜、X线等常规检查：已明确泌尿系统有无器质性病变。 2，尿流动力学检查：尿流效率测定、膀胱压力容积测定、尿道括约肌肌电图等。 3，尿流动力学分类：有逼尿肌反射亢进和逼尿肌无反射两类、 排尿障碍的治疗目的 控制或消除尿路感染，恢复排尿和膀胱储尿功能，减少残余尿和保护肾功能。 根据障碍的类型，选用适当的方法促进膀胱排空，如增加膀胱压力、减低膀胱出口阻力、间歇自行导尿术、药物的应用、手术等。 增加膀胱压力 1，挤压下腹部：用双手挤压下腹部（Creed法），不但能让腹肌收缩，因为腹肌收缩时尿道括约肌同时收缩，不利于排尿。 2，扳机点排尿：通过刺激会阴部、大腿内侧、牵拉阴毛、挤压阴茎、刺激肛门等寻找诱发反射性排尿的扳机点，建设反射性排尿。 3，增加逼尿肌收缩：选用氯贝胆碱。 口服，成人常用量为10～30mg，每日3～4次。开始可用5～10mg，以后每小时重复给药，直用至30mg，或获得满意效果。给药后30～60min起效，作用持续1h。 皮下注射，常用量为2.5～5mg，必要时每隔15～30min重复注射，最多4次。以后视病情，每日注射数次。皮下注射后，5～15min奏效。 本品仅限于皮下注射，不作静脉或肌肉注射，以免发生副交感神经过度兴奋。使用时注意不宜过量。 合用交感神经节阻断药可能会引起血压明显降低。 　阿托品为特效对抗剂，一旦发生毒性症状可使用。 导尿 一，间歇性自行导尿术： 残尿量多或尿储留患者，多由医务人员进行持续性或间歇性导尿。许多学者证实，间歇性自我清洁导尿，费用低廉、方法简便。患者经此治疗可形成自主反射性排尿。 每4小时一次，限制饮水量，早/中、晚各400ml，10am/4pm/8pm各200ml，从8pm到次日6am不饮水。 如2次导尿间能自动排出100ml以上的尿，且残留尿仅为300ml或更少，可改为6h一次。如果2次导尿间能自动排出200ml尿，且残尿量少于200ml，可改为8h导一次，达到自动排尿不多于每2小时一次，排尿后残尿量少于100ml,终止导尿。 导尿 二，留置导尿：多用于急性尿储留。 急性期时膀胱呈无张力状态，易致尿储留。留置尿管成为此期膀胱管理的主要方式，定期更换尿管和尿袋，在大量输液期过后，配置早期膀胱功能训练，可早日改为间歇导尿。 其缺点： 1，机械性刺激：可引起尿道周围炎、膀胱结石，严重者可形成尿道周围脓肿、阴茎脓肿、尿瘘，出现慢性膀胱痉挛。 2，长期持续引流，可使膀胱容量缩小。 导尿 三，假性导尿（接尿器）：用于尿失禁，应加强局部皮肤护理。